附子理中湯治腹瀉案

鍾某，男，54歲，2015年6月16日初診。主訴：腹瀉四個月。

現病史：大便不成形，每日4~5次，無腹痛，無肛門灼熱感，小便正常，舌淡苔白，脈沉緊。無其他重要病史可載，無藥物以及食物過敏史。廣東省珠海市中西醫結合醫院劉志龍教授認為，此患者腹瀉乃因脾胃虛寒所致，治當健脾益氣、化濕止瀉為主，方用附子理中湯化裁。

方藥：熟附子15克，黨參20克，炒白朮30克，乾薑20克，炙甘草10克，花椒10克，山藥30克，海螵蛸20克，陳皮15克，生麥芽15克，黃芩10克，7劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

醫囑：飲食宜溫熱，忌肥膩之品。

2015年6月23日複診，前藥後腹瀉次數減少，現大便每日1次，守方加桂枝尖15克，大紅棗20克，蒼朮15克，再進7劑鞏固治療。

按 附子理中湯是後人在仲景理中湯的基礎上加附子而成，而【傷寒論】中其實並沒有把理中湯或丸作為太陰病的主方。理中丸見於【傷寒論·辨霍亂病脈證並治篇】。太陰病是以吐、利、腹痛、腹滿為特徵，屬於我們現代所說的脾胃虛寒證，仲景提示治法是『當溫之』，指出『宜服四逆輩』。劉志龍認為，理中湯由人參、白朮、乾薑、炙甘草四味藥組成，當屬『四逆輩』無疑。而且理中湯加減法中，有『腹滿者，去術，加附子一枚，寒者加乾薑，足前成四兩半』，足證其當屬『四逆輩』。因此，後世把此方作為太陰病主方。劉志龍常用此方治療糖尿病、腹瀉、咳嗽、腹脹等屬於脾胃虛寒者。

（文中所載處方、治法請在醫師指導下使用）

【附子理中湯治太陰虛寒泄瀉芻議】

鍾某泄瀉案，誠為太陰虛寒之典型。觀其脈證，舌淡苔白、脈沉緊而利下無痛，恰合【傷寒論】"自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也"之旨。劉志龍教授以附子理中湯化裁取效，深得仲景"當溫之"心法，今試析其理法方藥如次。

一、病機辨析
患者泄瀉四月，既無肛門灼熱之熱象，亦無腹痛拒按之實征，更兼舌淡脈沉，顯系中陽式微、火不暖土之候。【靈樞·口問】謂"中氣不足，溲便為之變"，此案正合脾胃虛寒、運化失權之病機。劉教授斷證之准，在於緊扣"虛寒"二字，與仲景"宜服四逆輩"之訓一脈相承。

二、方藥解析
原方以附子理中湯為底方，其配伍頗具匠心：
1. 附子配乾薑：取四逆湯意，溫補命門以暖中土。附子用量達15克，足見寒象顯著，然佐以甘草緩其烈性，配伍得宜。
2. 參、術、草：理中湯本味，健運中州。炒白朮用至30克，取其燥濕止瀉之功，暗合東垣"脾胃虛則濕土之氣溜於臍下"之論。
3. 佐使之妙：花椒溫中止利，山藥補脾固腸，海螵蛸澀腸而不留邪，生麥芽消導和中，更佐少量黃芩，既防溫燥太過，又合"火郁發之"之旨。

三、加減法度
複診加桂枝、大棗，顯系取建中湯意，建立中氣；增蒼朮助白朮化濕，正合【本草備要】"蒼朮治濕，上中下皆可"之說。此等化裁，既守太陰主方，又靈活應變，深得仲景加減法三昧。

四、理中湯歸屬辨
劉教授謂理中湯屬"四逆輩"，確有至理。考【傷寒論】386條理中丸加減法明言"寒者加乾薑"，159條更雲"理中者，理中焦"，可知其溫補中陽之功，實與四逆湯異曲同工。後世尊為太陰主方，非無的之矢。

此案啟示：治慢性泄瀉當首辨陰陽，虛寒者必以溫補為要。理中類方之運用，貴在把握"虛寒"病機，不必拘泥是否見四肢厥逆。劉教授用藥膽大心細，既遵經旨，又參時方，堪為運用古方之典範。學者當於此等醫案中，體會中醫"辨證論治"之精微。

【附子理中湯治太陰虛寒泄瀉芻議】

鍾某泄瀉一案，頗合仲景"自利不渴者，屬太陰，以其髒有寒故也"之旨。劉志龍教授以附子理中湯化裁取效，深得太陰病"當溫之"三昧，今試析其理法方藥如次。

一、病機辨析
患者泄瀉四月，便溏日行四五次而無腹痛，此異於熱利之裏急後重；舌淡苔白脈沉緊，恰是陰寒內盛之象。【傷寒論】第277條明言："自利不渴者，屬太陰"，本案小便通利而口不渴，正合太陰虛寒下利之證。劉教授斷為脾胃虛寒，誠為的論。

二、方藥解析
附子理中湯乃理中湯加附子而成，本案用藥頗具匠心：
1. 君藥組：熟附子15克配乾薑20克，取四逆湯意溫腎暖脾，附子用量謹慎，先煎久煮以減其毒。
2. 臣藥組：黨參20克、炒白朮30克健脾燥濕，暗合"見脾之病，知脾傳腎"之防。
3. 佐使藥：花椒10克助附子破陰回陽；山藥30克、海螵蛸20克澀腸固脫而不留邪；生麥芽15克、陳皮15條暢氣機，佐黃芩10克反佐防燥熱太過。
複診加桂枝尖15克、大棗20克，取建中湯意建立中氣；蒼朮15克增燥濕之力，體現"病痰飲者當以溫藥和之"之旨。

三、經方衍變考
理中丸雖載於【傷寒論·霍亂病篇】，然觀其組成（人參、白朮、乾薑、甘草），實為四逆湯去附子加白朮而成。劉教授謂其屬"四逆輩"，確有見地。仲景明示"寒者加乾薑"，本案乾薑用至20克，正合經旨。後世將理中湯列為太陰主方，實因太陰病機以脾陽虛衰為本，與霍亂同屬中焦虛寒。

四、臨證啟示
此案提示治泄瀉當分寒熱虛實：若見舌淡脈沉、便溏不渴，縱無四肢厥逆，亦當考慮太陰虛寒。劉教授加海螵蛸、生麥芽等藥，示人經方運用貴在權變。然須注意，附子理中湯究屬辛熱之劑，若見舌紅苔黃、肛門灼熱者，則當慎用。

【醫宗金鑒】云："太陰濕土宜溫宜燥"，本案治療謹守病機，藥隨證轉，堪為運用經方治療慢性泄瀉之範例。然讀者臨證，仍需詳察舌脈，辨證施治，不可執方待病。