中醫醫案活瘀涼血治療精道溢血症

郭某，男， 56歲，1984年8月10日來診。

自述：3日前不明原因發燒一天而愈，次日尿道外口如泉向外溢出鮮血滴瀝不斷，解小便時先排出紅色血液，後變爲無色清尿，停尿後繼而鮮血外溢、滴瀝不止。始終未有熱澀和疼痛等痛苦感覺。曾在村衛生所注射止血針，無效而來求診。

一診：脈沉弦細數無力。舌質紅，苔薄黃。檢查：患者憂鬱面容，心煩不安，血從尿道外口如泉滴水滴滴溢出。自作丁字繃帶包敷陰莖使血溢於布中。大小便正常。體溫37.0℃，血壓140/80mmHg。

辨證：熱傷沖任之絡脈，血溢妄行。

治則：宜活瘀涼血佐以清熱降火，自擬活瘀涼血止血的清熱飲加減。

方藥：當歸、白芍、黃柏各12g，牛膝15g，干地龍30g，田三七10g，琥珀10g，金銀花30g。2劑水煎服，每劑3煎3服。

8月12日複診：上藥日進3煎，服第1煎後出血量減少，服第2~3煎後出血已止，排尿前後均未見血跡，精神好，心煩、黃苔均消失，效不更方，守原方繼服2劑。

8月16日再診：近數天來未見血跡，於昨日解小便時尿出如小米粒樣的血塊2枚，其他無異常。治療同原方，再進2劑以鞏固療效。2個月後追訪，無復發，一切良好。

該患者雖病前發燒，但熱退後繼而出現尿道外口滴瀝溢血，解小便時則尿色清晰而無血，停尿後相繼鮮血如泉從尿道外口滴滴溢出，但始終未有熱澀和疼痛感覺。患者病前發燒，致使沖任損傷而動血，血從精道（前列腺）而出也。凡發病急，屬實證的出血者，皆有熱，有瘀血也，有熱澀淋疼者宜清熱利澀；無熱澀淋痛者，宜清不宜利，所以治療均以清熱活瘀涼血爲主，當歸、白芍、田三七等以活瘀而行血中之滯，並活中有生血、補血之妙。（郭俊田 河南省西華縣人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【精道溢血症辨治要旨與活瘀涼血法運用評析】

郭氏醫案所載精道溢血症，乃臨床罕見之血證，其辨治思路深合【內經】"熱傷血脈"之旨，又暗契張仲景"瘀熱在里"之病機。今就本案理法方藥析而論之，以明中醫辨治精微。

一、病機辨析三重境界
1. 表層病機顯於"熱傷沖任"：患者病起發熱，舌紅苔黃，脈象數而無力，顯系熱邪內陷血分，擾動精室血絡。然其特殊處在於血溢而"無熱澀疼痛"，此與【金匱要略】"熱在下焦者則尿血"之典型證候迥異。

2. 深層病機關乎"瘀熱互結"：脈見沉弦細象，提示血行不暢；終見小米粒樣血塊排出，恰爲瘀血外泄之明證。葉天士【臨證指南醫案】有云："離經之血即爲瘀"，本案出血三日未止，必有瘀阻絡傷之變。

3. 特殊病位涉及"精道失司"：尿道溢血而小便反清，此非膀胱尿道之疾，實爲前列腺精阜部位血絡損傷。明代張景岳【景岳全書】論血證時特別指出："精道之血，必自精宮血海而出於命門"。

二、組方遣藥之妙諦
清熱飲組方體現"清、活、斂"三法並舉：
1. 清熱降火以靖血海：金銀花30g爲君，取其清氣分熱邪；黃柏12g瀉相火而安相火妄動，此二藥共成清熱降火之勢。

2. 活血化瘀以通精絡：地龍30g配田三七10g，取蟲類藥搜剔絡瘀之效，合化瘀聖品三七，既止血又消瘀。尤妙在牛膝15g引血下行，使藥力直達病所。

3. 調和肝血以復其常：當歸、白芍各12g，暗合四物湯之意，養血柔肝以平沖任之逆。琥珀10g既可鎮心安神，又能通淋化瘀，一物而兼多功。

三、治法啟示與臨證要點
1. "無痛性血證"辨治關鍵：本案提示凡出血而無明顯澀痛者，當考慮瘀熱內蘊、血不歸經之候，不可妄用收澀。清代唐容川【血證論】強調："凡血證，總以去瘀爲要"，本案治療正得其三昧。

2. 精道血證用藥特點：相較尋常尿血治療，本案重用干地龍通絡，佐牛膝引經，正合"精道之血宜通不宜澀"的治療原則。現代臨床驗證，地龍提取物確有顯著抗凝溶栓作用。

3. 療效判斷標準：服藥後先血減後血止，終見瘀塊排出，符合"瘀去新生"的愈病規律。二診雖症消仍守方，體現"治血必淨餘邪"的學術思想。

此案啟示：血證治療貴在明辨病位深淺、瘀熱比重。郭氏以活瘀涼血爲法，不用一味炭類止血藥而收全功，正顯中醫"見血休止血"的辨證智慧。然臨床運用須注意：地龍用量宜隨證調整，體虛者當佐益氣之品；三七、琥珀研末沖服可增效；若遇老年患者，需排查惡性病變方妥。

（本文所述治法僅供專業醫師參考，具體用藥須遵醫囑）

【精道溢血症辨治鉤玄——郭俊田醫案評析】

郭俊田先生此案，誠爲中醫辨治精道溢血之典範。案中患者"血從精道（前列腺）而出"之症，實屬【靈樞·經脈】"足厥陰之別……其病氣逆則睪腫卒疝，實則挺長，虛則暴癢"範疇。今就病機、治法、方義三端詳析如下：

一、病機探賾
患者病前發熱一日，熱雖退而沖任受損，此即【諸病源候論】""熱傷於血絡，血得熱則流溢"之謂。脈沉弦細數無力，沉主里證，弦爲肝鬱，細數示陰虛內熱；舌紅苔薄黃，更證血分伏熱。尤妙在醫家指出"無熱澀淋痛者，宜清不宜利"，此深得【丹溪心法】"血見熱則行，見寒則凝"之奧旨。蓋血溢精道而無淋澀痛感，非膀胱濕熱可知，當責之相火妄動，擾動精室血絡。

二、治法要義
郭氏立"活瘀涼血佐以清熱降火"之法，暗合葉天士"入血就恐耗血動血，直須涼血散血"之訓。其用藥之妙在於：
1. 活瘀不傷正：當歸、白芍相配，取四物湯之半，遵【醫學入門】"當歸主血分之病，白芍收陰氣"之說，活瘀中寓養血之機。
2. 涼血兼通絡：干地龍30g爲點睛之筆，【本草綱目】謂其"性寒而下行，能清熱利水"，現代研究證實其含蚓激酶可改善微循環。配牛膝引血下行，正合【藥品化義】"牛膝味甘能補，帶澀能斂，兼苦直下"之性。
3. 止血不留瘀：田三七、琥珀並用，既應【玉楸藥解】"三七和營止血，通脈行瘀"之效，又取琥珀"消瘀血，通五淋"（【別錄】）之功，止血而不滯邪。

三、方劑衍化
清熱飲加減實由四妙勇安湯化裁而來：以金銀花代銀花，增清熱解毒之力；去玄參之滋膩，加地龍通絡，尤適精道溢血之證。其服藥法"日進3煎"更合【傷寒論】"少少溫服之"的頻服原則，使藥力持續。

此案啟示有三：首辨出血部位特性，精道之血貴在通利；次察兼症有無疼痛，別濕熱與血熱之異；三衡活血與止血之度，郭氏三七、琥珀並用堪爲範式。然現代臨床遇此急症，當先排除泌尿系腫瘤、血管畸形等器質病變，不可徒執古法。文中"丁字繃帶"應急之法，亦見醫者活法圓通之智。

（按：原方中黃柏用量12g，對於56歲患者或嫌苦寒，若脾虛者宜減量或佐砂仁；地龍30g需注意過敏體質者慎用。）