桂枝加附子湯治療少陰病一例

    胡希恕經方醫學的特點是先辨六經，繼辨方證。臨床當先辨病位，再辨病性；對於表證，首辨陰陽，臨床中表陰證並不少見。筆者跟診首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科馬家駒老師後，對臨床辨陰陽重要性的體會更加深刻。

典型病例

李某，男性，78歲，於 2017年2月27日首診：有間質性肺病病史，在外院服用中藥治療後因汗多而就診。近一周來活動後、飲熱飲後出汗明顯，汗出後惡風惡寒。上齶干，喜飲熱水。一側鼻孔有清涕，便溏，納可。舌淡苔根厚，左脈沉，右脈沉濡。處方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，大棗10克，黑附片10克，炒白朮15克，茯苓15克，生薑3片。7劑，水煎服。

2017年3月13日二診 汗出大減，惡風惡寒減，上齶干減輕，大便未成形。右脈沉濡，左脈沉弱。舌根苔黃，厚膩。處方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，大棗10克，黑附片10克，炒白朮15克，茯苓15克，焦三仙各15克，佩蘭10克，生薑3片。7劑，水煎服。

按 本案老年患者，有間質性肺病，此次就診以汗出多為主訴。經方臨證，當先辨六經，繼辨方證。患者以汗出為主症，惡風惡寒、流清涕，辨為表陰證之少陰病。據便溏、脈沉、飲熱水為裏寒陰證之太陰病，故本病為少陰太陰合病，故馬家駒給予桂枝加附子湯加減。桂枝加附子湯出自【傷寒論】第20條：『太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。』柯琴曰：『是方以附子加入桂枝湯中，大補表陽也。表陽密，則漏汗自止，惡風自罷矣。汗止津回，則小便自利，四肢自柔矣。汗漏不止與大汗出同，從而化變病則異。』

馮世綸教授在【中國湯液經法】一書中就【傷寒論】第7條『病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。』指出：『人體所患疾病在表的病證可概括為兩類：一類為陽實熱之體，正氣相對旺盛，症狀反應有發熱惡寒者，為在表的陽證，也即太陽病；一類為陰虛寒之體，氣血沉衰，反應有無發熱而惡寒者，為在表的陰證，與太陽相對當指少陰病。』進一步明確：『經方的少陰病是屬六經的表陰證，即邪在表而呈虛寒一類證候者。』

經方臨證，不應當被西醫病種診斷所干擾。當先辨六經，再辨方證，求得方證相應而治癒疾病。馬家駒抓住其汗出、惡風、畏寒、脈沉，直斷為表陰證之少陰病，而非表陽證之太陽病，選用桂枝加附子湯。本患者的上齶干，為津液內停不能上達，而非內熱津傷，結合其脈沉濡，大便溏，考慮為太陰病的水飲內停證，故加茯苓白朮以運脾升清津液。方證相應，故能取效。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【桂枝加附子湯治少陰病案發微】

案析
此案乃少陰表虛兼太陰裏寒之典型。患者年高久病，汗漏惡風、脈沉便溏，正合【傷寒論】"少陰之為病，脈微細，但欲寐"之綱。馬師辨為少陰太陰合病，投桂枝加附子湯加減，實得仲景心法。

一、六經辨證樞要
1. 表陰證辨析
少陰病屬表陰證，其機要在"陽虛不固"。柯韻伯謂"少陰主裏，應無表證"，然其表證乃陽氣虛衰，衛外不固所致。本案汗出惡風、清涕脈沉，恰是"無熱惡寒"之表陰證，與太陽中風之"發熱汗出"迥異。馮世綸教授強調"少陰病本質為表虛寒"，此案足證其義。

2. 合病辨治
患者兼見便溏、喜熱飲、舌淡苔厚，顯系太陰虛寒。少陰之表虛與太陰之裏寒同現，故以桂枝湯調和營衛，附子溫固表陽，更佐白朮、茯苓健運太陰，方證相應，如矢中的。

二、方義闡微
桂枝加附子湯本治"發汗遂漏不止"，其妙在附子與桂枝配伍：
附子溫腎陽以固表根，如釜底加薪，蒸騰衛氣
桂枝湯外和營衛，內補中焦，成表裏雙固之勢
馬師加白朮、茯苓，暗合真武湯意，針對太陰水濕，體現"病痰飲者當以溫藥和之"之旨。二診增焦三仙、佩蘭，乃因苔膩示濕濁未化，可見辨證之細膩。

三、經方運用啟示
1. 抓主證為要
西醫"間質性肺病"診斷易惑人眼目，然馬師緊扣"汗出惡風脈沉"主證，直斷少陰，彰顯"但見一證便是，不必悉具"的經方思維。

2. 體質辨證價值
老年久病者，多呈"少陰體質"（李可語），陽氣式微，雖見汗出亦不可妄投收斂，必以溫陽固表為根本。此案附子用量雖僅10克，然配伍得宜，效如桴鼓，示人"四兩撥千斤"之妙。

結語
此案啟示經方臨證當以六經為綱，方證為目。少陰表證雖不如太陽病多見，然於年老久病者尤當警惕。桂枝加附子湯之運用，貴在把握"陽虛不固"病機，不必拘於原文所述症狀。馬師此治，可謂深得仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之三昧。

（全文798字）

【桂枝加附子湯治少陰病案析義】

此案深契仲景心法，誠為經方辨證之典範。今試從三焦氣化、六經傳變及方藥配伍三端詳析其要。

一、病機樞要：少陰表陰證之辨
患者年高七旬，天癸已竭，元陽式微，此少陰本虛之體。觀其"汗出惡風、清涕脈沉"，正合【傷寒論】第7條"無熱惡寒者，發於陰也"之旨。馬師獨具慧眼，未惑於間質性肺病之西醫診斷，直斷為少陰表證，此乃深得胡希恕"辨病位先於辨病性"之三昧。少陰為水火之髒，今陽虛不能固表，致營衛失和而汗漏不止，恰如錢潢所言："衛陽外泄，如漏卮不藏"，故取桂枝湯調和營衛，更入附子振奮元陽，實為標本兼治之策。

二、方證相應：經方配伍精義
原方桂枝、芍藥等量相配（各10克），暗合"辛甘化陽、酸甘化陰"之妙。附子用量謹慎（10克），既避劫陰之弊，又收"少火生氣"之功。尤妙在佐以白朮、茯苓，此非單純健脾，實寓"苓桂術甘"法意，針對太陰便溏。二診增焦三仙、佩蘭，乃因舌苔黃膩，示濕郁化熱，故於溫陽中佐以化濕消導，正合葉天士"通陽不在溫，而在利小便"之訓。

三、診療心法：六經辨證層次
此案診療體現鮮明層次：首辨病位在表（汗出惡風），次定病性屬陰（無熱脈沉），再察兼夾太陰（便溏喜熱），終成"少陰太陰合病"之斷。二診雖見黃膩苔，仍守溫陽主線，僅稍佐化濕，此即陳修園所謂"識得標，只取本，治千人，無一損"之實踐。馮世綸強調少陰屬"表陰證"，本案正是此理論之生動註腳。

結語：經方運用貴在"守正通變"。此案謹守少陰病機，又不拘泥成方，其辨證如老吏斷獄，用藥似良相治國，堪為後學範式。然須指出，現代臨床若遇大汗傷陰者，可酌加龍骨、牡蠣；陽虛甚者，附子宜漸增，並久煎去毒，方得更臻完善。