桂枝加附子汤治疗少阴病一例

    胡希恕经方医学的特点是先辨六经，继辨方证。临床当先辨病位，再辨病性；对于表证，首辨阴阳，临床中表阴证并不少见。笔者跟诊首都医科大学附属北京中医医院呼吸科马家驹老师后，对临床辨阴阳重要性的体会更加深刻。

典型病例

李某，男性，78岁，于 2017年2月27日首诊：有间质性肺病病史，在外院服用中药治疗后因汗多而就诊。近一周来活动后、饮热饮后出汗明显，汗出后恶风恶寒。上腭干，喜饮热水。一侧鼻孔有清涕，便溏，纳可。舌淡苔根厚，左脉沉，右脉沉濡。处方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，大枣10克，黑附片10克，炒白术15克，茯苓15克，生姜3片。7剂，水煎服。

2017年3月13日二诊 汗出大减，恶风恶寒减，上腭干减轻，大便未成形。右脉沉濡，左脉沉弱。舌根苔黄，厚腻。处方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，大枣10克，黑附片10克，炒白术15克，茯苓15克，焦三仙各15克，佩兰10克，生姜3片。7剂，水煎服。

按 本案老年患者，有间质性肺病，此次就诊以汗出多为主诉。经方临证，当先辨六经，继辨方证。患者以汗出为主症，恶风恶寒、流清涕，辨为表阴证之少阴病。据便溏、脉沉、饮热水为里寒阴证之太阴病，故本病为少阴太阴合病，故马家驹给予桂枝加附子汤加减。桂枝加附子汤出自〖伤寒论〗第20条：『太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。』柯琴曰：『是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也。表阳密，则漏汗自止，恶风自罢矣。汗止津回，则小便自利，四肢自柔矣。汗漏不止与大汗出同，从而化变病则异。』

冯世纶教授在〖中国汤液经法〗一书中就〖伤寒论〗第7条『病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。』指出：『人体所患疾病在表的病证可概括为两类：一类为阳实热之体，正气相对旺盛，症状反应有发热恶寒者，为在表的阳证，也即太阳病；一类为阴虚寒之体，气血沉衰，反应有无发热而恶寒者，为在表的阴证，与太阳相对当指少阴病。』进一步明确：『经方的少阴病是属六经的表阴证，即邪在表而呈虚寒一类证候者。』

经方临证，不应当被西医病种诊断所干扰。当先辨六经，再辨方证，求得方证相应而治愈疾病。马家驹抓住其汗出、恶风、畏寒、脉沉，直断为表阴证之少阴病，而非表阳证之太阳病，选用桂枝加附子汤。本患者的上腭干，为津液内停不能上达，而非内热津伤，结合其脉沉濡，大便溏，考虑为太阴病的水饮内停证，故加茯苓白术以运脾升清津液。方证相应，故能取效。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《桂枝加附子汤治少阴病案发微》

案析
此案乃少阴表虚兼太阴里寒之典型。患者年高久病，汗漏恶风、脉沉便溏，正合《伤寒论》"少阴之为病，脉微细，但欲寐"之纲。马师辨为少阴太阴合病，投桂枝加附子汤加减，实得仲景心法。

一、六经辨证枢要
1. 表阴证辨析
少阴病属表阴证，其机要在"阳虚不固"。柯韵伯谓"少阴主里，应无表证"，然其表证乃阳气虚衰，卫外不固所致。本案汗出恶风、清涕脉沉，恰是"无热恶寒"之表阴证，与太阳中风之"发热汗出"迥异。冯世纶教授强调"少阴病本质为表虚寒"，此案足证其义。

2. 合病辨治
患者兼见便溏、喜热饮、舌淡苔厚，显系太阴虚寒。少阴之表虚与太阴之里寒同现，故以桂枝汤调和营卫，附子温固表阳，更佐白术、茯苓健运太阴，方证相应，如矢中的。

二、方义阐微
桂枝加附子汤本治"发汗遂漏不止"，其妙在附子与桂枝配伍：
附子温肾阳以固表根，如釜底加薪，蒸腾卫气
桂枝汤外和营卫，内补中焦，成表里双固之势
马师加白术、茯苓，暗合真武汤意，针对太阴水湿，体现"病痰饮者当以温药和之"之旨。二诊增焦三仙、佩兰，乃因苔腻示湿浊未化，可见辨证之细腻。

三、经方运用启示
1. 抓主证为要
西医"间质性肺病"诊断易惑人眼目，然马师紧扣"汗出恶风脉沉"主证，直断少阴，彰显"但见一证便是，不必悉具"的经方思维。

2. 体质辨证价值
老年久病者，多呈"少阴体质"（李可语），阳气式微，虽见汗出亦不可妄投收敛，必以温阳固表为根本。此案附子用量虽仅10克，然配伍得宜，效如桴鼓，示人"四两拨千斤"之妙。

结语
此案启示经方临证当以六经为纲，方证为目。少阴表证虽不如太阳病多见，然于年老久病者尤当警惕。桂枝加附子汤之运用，贵在把握"阳虚不固"病机，不必拘于原文所述症状。马师此治，可谓深得仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之三昧。

（全文798字）

《桂枝加附子汤治少阴病案析义》

此案深契仲景心法，诚为经方辨证之典范。今试从三焦气化、六经传变及方药配伍三端详析其要。

一、病机枢要：少阴表阴证之辨
患者年高七旬，天癸已竭，元阳式微，此少阴本虚之体。观其"汗出恶风、清涕脉沉"，正合《伤寒论》第7条"无热恶寒者，发于阴也"之旨。马师独具慧眼，未惑于间质性肺病之西医诊断，直断为少阴表证，此乃深得胡希恕"辨病位先于辨病性"之三昧。少阴为水火之脏，今阳虚不能固表，致营卫失和而汗漏不止，恰如钱潢所言："卫阳外泄，如漏卮不藏"，故取桂枝汤调和营卫，更入附子振奋元阳，实为标本兼治之策。

二、方证相应：经方配伍精义
原方桂枝、芍药等量相配（各10克），暗合"辛甘化阳、酸甘化阴"之妙。附子用量谨慎（10克），既避劫阴之弊，又收"少火生气"之功。尤妙在佐以白术、茯苓，此非单纯健脾，实寓"苓桂术甘"法意，针对太阴便溏。二诊增焦三仙、佩兰，乃因舌苔黄腻，示湿郁化热，故于温阳中佐以化湿消导，正合叶天士"通阳不在温，而在利小便"之训。

三、诊疗心法：六经辨证层次
此案诊疗体现鲜明层次：首辨病位在表（汗出恶风），次定病性属阴（无热脉沉），再察兼夹太阴（便溏喜热），终成"少阴太阴合病"之断。二诊虽见黄腻苔，仍守温阳主线，仅稍佐化湿，此即陈修园所谓"识得标，只取本，治千人，无一损"之实践。冯世纶强调少阴属"表阴证"，本案正是此理论之生动注脚。

结语：经方运用贵在"守正通变"。此案谨守少阴病机，又不拘泥成方，其辨证如老吏断狱，用药似良相治国，堪为后学范式。然须指出，现代临床若遇大汗伤阴者，可酌加龙骨、牡蛎；阳虚甚者，附子宜渐增，并久煎去毒，方得更臻完善。