當歸飲子加減治療老年性皮膚瘙癢

    【病案】

郭某，男，80歲。2017年2月10日初診。

主訴 全身皮膚瘙癢2年。

刻下症 皮膚瘙癢夜間更加明顯，皮膚乾燥。頭暈頭昏，胸悶心悸氣短，咳嗽痰多。舌質紅，舌苔少有裂紋，脈弦細。血壓為140/90毫米汞柱 。查體可見左下肢皮膚紅斑色暗，皮質硬，20餘年。

西醫診斷 高血壓動脈硬化，冠心病支架術後，老年性皮膚瘙癢（濕疹），下肢紅斑。

中醫辨證 屬於陰虛血燥，血虛生風，瘀血阻絡。

治療 滋陰息風，活血化瘀，祛風止癢。

方藥 當歸飲子合桃紅四物湯加減。

處方 當歸10克，川芎10克，桃仁10克，紅花6克，黃芪30克，白蒺藜20克，何首烏10克，丹參20克，烏梢蛇10克，蟬衣10克，地膚子10克，防風10克。水煎服，1日1劑。21劑。

2017年3月6日二診 皮膚瘙癢減輕，下肢紅斑減輕。咳嗽痰多，以上方加陳皮、法半夏、蒼朮，7劑，咳痰好轉。

2017年3月16日三診 雙下肢酸困，走路腿軟，舌紅少苔，屬於肝腎不足，上方加枸杞子、川牛膝，滋補肝腎，服用月余，病情好轉。

按 冠心病支架術後伴有老年性皮膚瘙癢的治療以益氣補血，活血化瘀，養血祛風，潤燥止癢，滋補肝腎為主，常用當歸飲子補血活血滋陰；『治風先活血，血活風自滅』，用桃紅四物湯活血化瘀。黃芪、白蒺藜、何首烏益氣健脾，祛風止癢，養血潤燥；赤芍、川芎、紅花、絳香、丹參活血化瘀，改善心腦供血；止癢合劑祛風止癢；健脾祛痰用陳皮、法半夏、蒼朮、神曲、膽南星等；枸杞子、川牛膝滋補肝腎之陰治本之法。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【從當歸飲子加減論老年性皮膚瘙癢的標本同治】

案析
本案以皮膚瘙癢為主症，然細察其證，實為氣血陰陽失調之全身性病變。患者年屆八旬，天癸竭而腎陰虧，兼見冠心病支架術後瘀血內阻，呈現"陰虛血燥-血虛生風-瘀血阻絡"三重病機交織之候。當歸飲子合桃紅四物湯之組方，深契【內經】"疏其血氣，令其調達"之旨，今試析其理法方藥：

一、立方要旨
1. 養血潤燥為基：方中當歸、何首烏直補肝血，取"肝主藏血，其華在爪"之義，針對皮膚乾燥、舌紅少苔之血燥證。黃芪益氣生血，暗合李東垣"血不自生，須得生陽氣之藥乃生"之論。
2. 活血祛風為要：桃紅四物湯化瘀通絡，佐烏梢蛇、蟬衣等蟲類藥搜剔風邪，印證【醫林改錯】"瘀血去則新血生，風邪自散"之理。尤妙在川芎、丹參並用，既行血中之氣，又解脈道之滯，對動脈硬化兼冠心病者尤宜。

二、辨證轉方之妙
二診見痰嗽加重，此乃老年脾虛生濕之變，加陳皮、半夏等健運中州，體現"治痰不理脾胃，非其治也"（【景岳全書】）之訓。三診下肢酸軟，斷為肝腎虧虛，投枸杞、牛膝引藥下行，正合【臨證指南醫案】"下虛者，必從肝治，補腎不如補肝"之經驗。

三、老年瘙癢辨治心法
1. 標本緩急：急則治標用祛風止癢，緩則治本重滋補肝腎，本案三診次第用藥，恰呈"先標後本，標本兼顧"之序。
2. 氣血互調：老年血瘀多兼氣虛，黃芪與活血藥相配，深得王清任補陽還五湯之遺意。
3. 臟腑相關：皮膚瘙癢責之於肝（血虛生風）、心（瘀阻脈道）、腎（陰虧失潤），治療需三髒同調，非獨治肺衛可解。

結語
此案示範了老年病"多髒同病、虛實夾雜"的辨治思路。當歸飲子本為【證治準繩】治血虛風燥之方，經合方化裁後，竟能同時改善瘙癢、冠心病、痰嗽諸症，可見中醫"異病同治"之奧妙。然需注意，老年用藥貴在平和，蟲類藥量宜輕，滋補藥當佐行氣之品，方無壅滯之弊。

（註：具體用藥需遵四診合參，不可拘泥成方）

【從當歸飲子加減論老年性皮膚瘙癢的標本同治要訣】

郭案之治，深刻體現了中醫"血虛生風"理論與"久病入絡"學說的臨床結合。患者八旬高齡，冠心病支架術後兼見皮膚頑疾，實屬本虛標實之候。細析其證，當從三方面闡發：

一、病機樞要在於"血分三變"
本案呈現血虛（皮膚乾燥、舌有裂紋）、血瘀（下肢色暗皮硬）、血燥（夜間癢甚）的連鎖病機。【醫宗金鑒】言："血虛則膚槁，血瘀則絡阻，血燥則風動。"當歸飲子本為【證治準繩】養血潤燥名方，合桃紅四物湯後，形成"養血-活血-熄風"三重功效。尤妙在黃芪與何首烏相配，取李東垣"益氣生血"之法，使氣旺則血生，正合【內經】"形不足者溫之以氣，精不足者補之以味"之旨。

二、用藥法度暗合"三焦分消"
上焦取丹參、川芎活血通心脈，中焦用黃芪、當歸健脾生血，下焦選牛膝、枸杞補益肝腎，構成完整的氣血升降循環。烏梢蛇、蟬衣這對蟲類藥的應用尤見功力，葉天士【臨證指南醫案】強調："久病入絡，非蟲蟻搜剔不達。"其走竄之性較植物藥更能透達皮腠之絡。

三、次第調治彰顯"標本緩急"
初診重點治標，以止癢合劑（地膚子、防風等）急挫其勢；待癢減即轉健運中焦以杜生痰之源；終則滋補肝腎固其根本。這種"先標後本，標本兼顧"的診療思路，正合張景岳"治病之則，當知緩急"的訓誡。

此案啟示：老年皮膚瘙癢絕非單純表證，其病機多與心腦血管疾病同源異流。現代醫學研究證實，動脈硬化導致的皮膚微循環障礙正是此類共病的病理基礎。中醫通過調和氣血、疏通絡脈的整體調控，往往能收"異病同治"之效。然須注意，高齡患者用藥當恪守"衰其大半而止"的原則，本案後期減活血藥而增滋補品，正是此中深意的體現。