当归饮子加减治疗老年性皮肤瘙痒

    《病案》

郭某，男，80岁。2017年2月10日初诊。

主诉 全身皮肤瘙痒2年。

刻下症 皮肤瘙痒夜间更加明显，皮肤干燥。头晕头昏，胸闷心悸气短，咳嗽痰多。舌质红，舌苔少有裂纹，脉弦细。血压为140/90毫米汞柱 。查体可见左下肢皮肤红斑色暗，皮质硬，20余年。

西医诊断 高血压动脉硬化，冠心病支架术后，老年性皮肤瘙痒（湿疹），下肢红斑。

中医辨证 属于阴虚血燥，血虚生风，瘀血阻络。

治疗 滋阴息风，活血化瘀，祛风止痒。

方药 当归饮子合桃红四物汤加减。

处方 当归10克，川芎10克，桃仁10克，红花6克，黄芪30克，白蒺藜20克，何首乌10克，丹参20克，乌梢蛇10克，蝉衣10克，地肤子10克，防风10克。水煎服，1日1剂。21剂。

2017年3月6日二诊 皮肤瘙痒减轻，下肢红斑减轻。咳嗽痰多，以上方加陈皮、法半夏、苍术，7剂，咳痰好转。

2017年3月16日三诊 双下肢酸困，走路腿软，舌红少苔，属于肝肾不足，上方加枸杞子、川牛膝，滋补肝肾，服用月余，病情好转。

按 冠心病支架术后伴有老年性皮肤瘙痒的治疗以益气补血，活血化瘀，养血祛风，润燥止痒，滋补肝肾为主，常用当归饮子补血活血滋阴；“治风先活血，血活风自灭”，用桃红四物汤活血化瘀。黄芪、白蒺藜、何首乌益气健脾，祛风止痒，养血润燥；赤芍、川芎、红花、绛香、丹参活血化瘀，改善心脑供血；止痒合剂祛风止痒；健脾祛痰用陈皮、法半夏、苍术、神曲、胆南星等；枸杞子、川牛膝滋补肝肾之阴治本之法。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《从当归饮子加减论老年性皮肤瘙痒的标本同治》

案析
本案以皮肤瘙痒为主症，然细察其证，实为气血阴阳失调之全身性病变。患者年届八旬，天癸竭而肾阴亏，兼见冠心病支架术后瘀血内阻，呈现"阴虚血燥-血虚生风-瘀血阻络"三重病机交织之候。当归饮子合桃红四物汤之组方，深契《内经》"疏其血气，令其调达"之旨，今试析其理法方药：

一、立方要旨
1. 养血润燥为基：方中当归、何首乌直补肝血，取"肝主藏血，其华在爪"之义，针对皮肤干燥、舌红少苔之血燥证。黄芪益气生血，暗合李东垣"血不自生，须得生阳气之药乃生"之论。
2. 活血祛风为要：桃红四物汤化瘀通络，佐乌梢蛇、蝉衣等虫类药搜剔风邪，印证《医林改错》"瘀血去则新血生，风邪自散"之理。尤妙在川芎、丹参并用，既行血中之气，又解脉道之滞，对动脉硬化兼冠心病者尤宜。

二、辨证转方之妙
二诊见痰嗽加重，此乃老年脾虚生湿之变，加陈皮、半夏等健运中州，体现"治痰不理脾胃，非其治也"（《景岳全书》）之训。三诊下肢酸软，断为肝肾亏虚，投枸杞、牛膝引药下行，正合《临证指南医案》"下虚者，必从肝治，补肾不如补肝"之经验。

三、老年瘙痒辨治心法
1. 标本缓急：急则治标用祛风止痒，缓则治本重滋补肝肾，本案三诊次第用药，恰呈"先标后本，标本兼顾"之序。
2. 气血互调：老年血瘀多兼气虚，黄芪与活血药相配，深得王清任补阳还五汤之遗意。
3. 脏腑相关：皮肤瘙痒责之于肝（血虚生风）、心（瘀阻脉道）、肾（阴亏失润），治疗需三脏同调，非独治肺卫可解。

结语
此案示范了老年病"多脏同病、虚实夹杂"的辨治思路。当归饮子本为《证治准绳》治血虚风燥之方，经合方化裁后，竟能同时改善瘙痒、冠心病、痰嗽诸症，可见中医"异病同治"之奥妙。然需注意，老年用药贵在平和，虫类药量宜轻，滋补药当佐行气之品，方无壅滞之弊。

（注：具体用药需遵四诊合参，不可拘泥成方）

《从当归饮子加减论老年性皮肤瘙痒的标本同治要诀》

郭案之治，深刻体现了中医"血虚生风"理论与"久病入络"学说的临床结合。患者八旬高龄，冠心病支架术后兼见皮肤顽疾，实属本虚标实之候。细析其证，当从三方面阐发：

一、病机枢要在于"血分三变"
本案呈现血虚（皮肤干燥、舌有裂纹）、血瘀（下肢色暗皮硬）、血燥（夜间痒甚）的连锁病机。《医宗金鉴》言："血虚则肤槁，血瘀则络阻，血燥则风动。"当归饮子本为《证治准绳》养血润燥名方，合桃红四物汤后，形成"养血-活血-熄风"三重功效。尤妙在黄芪与何首乌相配，取李东垣"益气生血"之法，使气旺则血生，正合《内经》"形不足者温之以气，精不足者补之以味"之旨。

二、用药法度暗合"三焦分消"
上焦取丹参、川芎活血通心脉，中焦用黄芪、当归健脾生血，下焦选牛膝、枸杞补益肝肾，构成完整的气血升降循环。乌梢蛇、蝉衣这对虫类药的应用尤见功力，叶天士《临证指南医案》强调："久病入络，非虫蚁搜剔不达。"其走窜之性较植物药更能透达皮腠之络。

三、次第调治彰显"标本缓急"
初诊重点治标，以止痒合剂（地肤子、防风等）急挫其势；待痒减即转健运中焦以杜生痰之源；终则滋补肝肾固其根本。这种"先标后本，标本兼顾"的诊疗思路，正合张景岳"治病之则，当知缓急"的训诫。

此案启示：老年皮肤瘙痒绝非单纯表证，其病机多与心脑血管疾病同源异流。现代医学研究证实，动脉硬化导致的皮肤微循环障碍正是此类共病的病理基础。中医通过调和气血、疏通络脉的整体调控，往往能收"异病同治"之效。然须注意，高龄患者用药当恪守"衰其大半而止"的原则，本案后期减活血药而增滋补品，正是此中深意的体现。