中藥治乙肝相關性腎炎驗案

乙肝相關性腎炎是乙肝病毒侵入機體後發生肝內損傷，繼而導致肝外腎臟損傷的疾病。可歸入中醫『黃疸』『脅痛』『水腫』『尿血』等範疇。近年來應用中藥治療此病，獲得較好療效，現舉隅如下。

【案例一】

急性期肝腎功能明顯異常，症狀、體徵明顯，以清熱利濕、涼血解毒為主。

例1：吳某，男，26歲。1996年3月15日初診。病者於10天前開始，逐漸出現厭油膩，脅痛，尿赤，全身及白晴黃染，繼而腰酸痛，小便不利，尿血，水腫。現面黃、膚黃、目黃、唇舌紅、苔黃厚膩，舌尖有瘀點、瘀斑，口苦、體倦、納呆、欲嘔、大便結、尿少，黃如濃茶樣，脈弦略數。心肺未見異常。腹軟，無腹水，肝肋下3厘米，質中等硬度，脾不大，下肢明顯水腫。

處方：虎杖50克，生地20克，金錢草30克，益母草20克，銀花15克，溪黃草30克，田基黃30克，黃柏10克，蒲公英20克，赤芍15克，大黃15克，枳殼10克，苦參15克，日煎服1劑。10％葡萄糖注射液200毫升、清開靈注射液80毫升，靜滴，日1次。5％葡萄糖注射液200毫升、複方丹參注射液20毫升，靜滴，日1次。

三天後症狀減輕，納增，水腫漸退，大便通，小便增多，再用10天，三診全身黃疸明顯減退，水腫消失，體倦減輕，尿常規正常。上方去大黃，加土茯苓20克，余同前，用10天。四診全身黃染、水腫盡退，飲食、二便正常，仍有輕度腰酸，肝脅下0.5厘米。處方：虎杖30克，丹參20克，土茯苓20克，太子參30克，白朮10克，女貞子30克，田七15克，黃芪30克，白芍15克，懷牛膝l5克，服10劑，諸症消失。上方加杞子l5克，服二個月，無不適，肝腎功能正常，乙肝二對半陰性。半年後複查，一切正常。

按 濕、熱、毒、瘀、水蘊結，入侵於肝，下注於腎，在肝為陽黃，在腎為陽水，均為實證，故用銀花、虎杖、蒲公英、生地、赤芍等清熱涼血解毒；用金錢草、溪黃草、田基黃、苦參等清熱退黃。

【案例二】

慢性期肝腎功能反覆，症狀、體徵不明顯，以健脾化濕、活血化瘀、滋養肝腎為主。

陳某，男，19歲。1996年8月15日初診。患者一年前因黃疸、水腫，在某醫院診斷為慢性乙型肝炎、肝硬化，經西藥治療後，肝功能改善，但腰酸、水腫、體倦乏力、腹脹、納呆、便溏、尿赤未能消失。現面色白光白，白睛輕度黃染，唇舌淡，舌邊有齒印瘀斑，口乾，夜有潮熱盜汗，苔薄黃，心肺未見異常，腹微脹，肝肋下2厘米，質中等硬度，脾不大，下肢水腫。

處方：熟地20克，山茱萸15克，虎杖20克，黃芪30克，白朮15克，陳皮10克，丹參30克，田七20克，太子參30克，莪朮10克，赤芍20克，益母草20克，田基黃20克，土茯苓20克，藿香10克，日煎服1劑。10％葡萄糖注射液200毫升，清開靈注射液60毫升，日靜滴1次。10天後黃疸、水腫消退，腹脹消失，納增加，體倦乏力減輕，夜間潮熱、盜汗消失。上方去清開靈，中藥照原，服半個月，症狀基本消失，化驗室檢查基本正常。上方去田基黃、益母草，加杞子15克，服一個月，諸症消失。上方再服二個月鞏固療效。半年後複查，一切正常。

按 濕熱滯留，瘀血阻絡，肝腎氣陰兩虧，以虎杖、田基黃、藿香、土茯苓、清開靈清熱利濕；熟地、山茱萸、女貞子、太子參、黃芪益氣養陰；丹參、益母草、田七、赤芍、莪朮活血化瘀；陳皮、白朮理氣健脾。濕熱退盡，以滋肝益腎健脾善其後。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【乙肝相關性腎炎辨治心悟】
乙肝相關性腎炎乃本虛標實之證，其病機核心在於"濕熱疫毒內伏，肝脾腎三髒同病"。觀上述兩案，正合【金匱要略】"見肝之病，知肝傳脾"之論，更兼"久病入絡"之變。今就辨證要點與用藥法度析之如下：

一、急性期治標三要
案一患者呈現"黃、腫、痛、赤"四大主症，此乃【傷寒論】所述"瘀熱在里，身必發黃"的典型陽黃證候。其用藥特色有三：
1. 解毒重劑：虎杖用量達50克，合銀花、蒲公英成"三軍之勢"，此即【本草備要】"虎杖通絡退黃，為疫毒要藥"之實踐。現代藥理證實，虎杖中白藜蘆醇苷可顯著抑制HBV-DNA複製。
2. 氣血兩清：赤芍配生地取犀角地黃湯之意，尤妙在益母草與丹參同用，既合"治血必先治水"之則，又暗含"肝主藏血，腎主水液"的臟腑關聯。
3. 給邪出路：大黃、枳殼通腑，金錢草、溪黃草利溲，正應【溫病條辨】"逐邪者，隨其性而宣洩之"的治療原則。

二、慢性期調本三法
案二呈現"虛、瘀、滯"交織之候，其組方深得【景岳全書】"久病必虛，久病必瘀"之精髓：
1. 健脾化濕：太子參、白朮、黃芪構建"三才培土陣"，佐土茯苓淡滲，既避滋膩礙脾，又防滲利傷陰。
2. 活血通絡：田七與丹參相須為用，取法王清任血府逐瘀湯，尤妙在懷牛膝引藥下行，正如【藥品化義】所言："牛膝領諸藥直達肝腎瘀結之處"。
3. 滋養肝腎：女貞子配枸杞暗含二至丸之意，更佐白芍柔肝，形成"養肝體—助肝用—疏肝絡"的立體治法。

三、臨證啟示
1. 截斷扭轉：急性期當以"截毒於肝，阻傳於腎"為要，本案初診即用清開靈靜脈給藥，正合葉天士"務在先安未受邪之地"的治未病思想。
2. 序貫治療：待濕熱漸退，及時減苦寒之品，加入太子參、黃芪等扶正藥物，體現"衰其大半而止"的用藥智慧。
3. 微觀辨證：現代醫學指標如尿常規、肝腎功能等，可視為中醫"司外揣內"的延伸，本案末診乙肝轉陰，實乃"正氣存內，邪不可干"之驗。

此二案提示：治肝病當防傳腎，療腎炎勿忘調肝。若能把握"清解不傷正，補益不礙邪"的原則，配合現代診療手段，確可收事半功倍之效。然須注意，臨床需根據濕熱毒瘀之偏勝，靈活化裁，不可執方療病。

【乙肝相關性腎炎辨治心詮——附驗案二則析微】

乙肝相關性腎炎乃乙肝病毒內侵，肝失疏泄，濕熱毒瘀循經下注，損及腎絡所致。此病機虛實夾雜，急性期多呈濕熱瘀毒壅盛之象，慢性期則見脾腎兩虛、瘀濁內留之候。今擇兩案析其要旨，以彰中醫辨證之妙。

案一析義：急則清解，給邪出路
吳某之證屬陽黃、陽水並見，乃濕熱毒瘀搏結肝膽，下迫腎絡之候。其辨證眼目在於：①三黃（面、目、尿）並現，舌紅苔黃膩，脈弦數，此濕熱熾盛之明證；②腰酸尿血、下肢水腫，示邪毒已傷腎絡，氣化失司；③舌尖瘀斑、肝大質硬，顯瘀血內結之象。

治法緊扣"清、利、涼、通"四字：
清解肝膽：虎杖為君，合溪黃草、田基黃、蒲公英，乃嶺南草藥清肝退黃之要藥，現代研究證實其具抗乙肝病毒、降酶保肝之效；
涼血通絡：生地、赤芍、益母草伍丹參注射液，既符合"入血就恐耗血動血，直須涼血散血"之訓，又能改善腎微循環；
通腑泄濁：大黃、枳殼釜底抽薪，使邪從魄門而解，此即"二便不通，先通大便"之策；
利濕退黃：金錢草、黃柏導濕熱從小便出，體現"治濕不利小便，非其治也"之旨。

外治之法尤具巧思：清開靈注射液（源於安宮牛黃丸化裁）靜脈給藥，既避口服苦寒傷胃之弊，又速達清熱解毒之效，與現代醫學"抗病毒、護肝"理念暗合。

案二心法：緩則固本，燮理陰陽
陳某病程遷延，呈現"肝病傳脾""久病及腎"之變。其證特點有三：①面色㿠白、唇舌淡胖為脾陽虛餒；②潮熱盜汗、口乾乃陰傷之兆；③舌瘀、肝大示瘀血未化。此時若再投苦寒，必更傷中陽。

施治體現"三補三化"原則：
補脾腎之氣：黃芪、太子參、白朮健中州以資化源，女貞子、枸杞子滋腎水而涵肝木；
化瘀通絡：田七、懷牛膝活血不傷正，尤妙在丹參"一味丹參飲，功同四物湯"之效；
化濕泄濁：土茯苓為慢性肝病解毒要藥，【本草綱目】謂其"健脾胃，強筋骨，去風濕，利關節"。

此案提示：慢性期治療當遵"見肝之病，知肝傳脾，當先實脾"之訓，以調和肝脾腎三髒為要。

臨證啟悟
1. 分期論治：急性期宜"速戰速決"，慢性期當"持久調理"，此即張景岳"治外感如將，治內傷如相"之謂。
2. 截斷病傳：在清肝解毒同時，早用益母草、懷牛膝等引經藥，可防邪毒深伏腎絡。
3. 中西互參：實驗室指標如尿蛋白、肝酶等可作為療效判定的"第三隻眼"，但不可廢四診八綱而獨崇檢驗。

此二案可見，中醫治療乙肝相關性腎炎，貴在把握"濕熱毒瘀虛"五因動態演變，或祛邪安正，或扶正達邪，終使肝木得疏，腎水得寧。然須囑患者戒酒遠勞，方能鞏固療效。