禦寒湯治咳嗽案

   【病案】

    牛某，女，45歲，2016年10月15日初診。

病史：2年前因咳嗽入住某醫院診治，行肺功能、肺CT等檢查後，明確診斷為『咳嗽變異性哮喘』，予信必可都保吸入，順爾寧、阿斯美膠囊口服，咳嗽減而未除，每因氣候變化加重。半年前因自感吸入及口服西藥效果不顯而停用。刻下：夜間刺激性咳嗽，基本無痰，咽癢，乏力畏寒，口乾飲水不多，時有鼻塞噴嚏，納可，因夜咳致睡眠不佳，二便正常，舌淡齒痕，苔薄白，脈沉細。既往過敏性鼻炎病史。

辨證治則處方：證屬氣虛不固、風寒外束、肺氣不利，治以益氣昇陽、祛風散寒、止咳下氣，方選禦寒湯加減。

處方：黃芪30克，黨參15克，白朮15克，蒼朮10克，陳皮10克，羌活10克，白芷10克，升麻10克，防風10克，辛夷10克，炙款冬花15克，紫菀15克，炙甘草10克，五味子10克，艾葉6克，7劑，水煎服。

二診：咳嗽減輕約一半，鼻塞噴嚏好轉，夜寐安，仍畏寒乏力，舌脈同前。守初診方去艾葉、辛夷，加制附子6克，乾薑10克，淫羊藿10克，7劑，水煎服。

三診：咳嗽基本止，偶有鼻塞、噴嚏。天氣漸冷，仍感乏力肢冷，改黃芪桂枝五物湯合真武湯善後。

按：咽癢咳嗽，鼻塞噴嚏，飲水不多，風寒外束之證；遷延不愈，舌淡齒痕，乏力神疲，脈象沉細，顯為氣虛不足。虛實夾雜，當扶正祛邪並進，方選禦寒湯加減。本案以黃芪、黨參、白朮、炙甘草等益氣；羌活、防風、辛夷、白芷等祛風散寒；紫菀、款冬花、艾葉、五味子等溫肺止咳。治療半月，在未用西藥的情況下，臨床症狀緩解很多。

禦寒湯出自李東垣的【蘭室秘藏】。原方所主：寒氣風邪，傷於皮毛，令鼻壅塞，咳嗽上喘，由黃芪、人參、炙甘草、羌活、防風、白芷、升麻、蒼朮、陳皮、佛耳草、款冬花、黃連、黃柏等藥物組成。初看稍顯雜亂，但結合李東垣自身學術思想分析，十分有條理。

東垣學說，立足於脾胃內傷，在此基礎上又出現氣虛下陷、陰火上沖等一系列兼證，治療多以補脾胃、昇陽氣、瀉陰火為主，禦寒湯也不例外。在李東垣眼中，外感風寒也往往是因脾胃元氣不足所致，故以羌活、防風、白芷、蒼朮、升麻等祛風散寒的同時，仍用黃芪、人參、炙甘草補脾胃之氣，款冬花、佛耳草化痰止咳、下氣平喘，陳皮理氣以防壅滯，黃連、黃柏清熱以瀉陰火。

河南中醫藥大學李發枝教授臨床擅用本方治療慢性咳嗽、過敏性鼻炎等疾病，筆者也是受他啟發，探索應用於氣虛外感類疾病，確有較好療效。本案因無明顯火熱表現，故未用黃連、黃柏，佛耳草目前藥房多不備，以艾葉代之。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

【從禦寒湯論李東垣"脾胃內傷，百病由生"之治咳思路】

牛姓女患之咳嗽變異性哮喘案，頗能體現中醫"標本同治"之要旨。細究此案，患者既見夜間嗆咳、咽癢鼻塞等風寒外襲之標，又兼乏力畏寒、舌淡脈沉等氣虛不固之本，更因久病入肺，形成虛實夾雜之複雜病機。禦寒湯之選用，正合東垣"脾胃一虛，肺氣先絕"之論。

考【蘭室秘藏】禦寒湯原方，實含三層深意：其一，以黃芪、人參、炙甘草補中益氣，固守中州，此乃東垣"補土生金"法之體現；其二，羌活、防風、白芷等風藥輕揚，既散表寒，又借升麻之升提，使清陽上達肺竅，暗合"昇陽益胃"之旨；其三，款冬、佛耳草降氣止咳，佐黃連、黃柏清瀉陰火，構成"補中有瀉，升中寓降"的立體格局。本案去連、柏而加紫菀、五味，正是因證變通的典範。

李發枝教授活用此方治療過敏性呼吸道疾病，其要訣在於把握"氣虛感寒"之病機關鍵。觀初診方中，蒼朮、陳皮運脾化濕，辛夷、艾葉溫通鼻竅，尤妙在五味子之收斂，與風藥之發散形成開闔相濟之勢。二診加附子、乾薑，實取"益火之源"以溫肺氣；三診轉用黃芪桂枝五物湯合真武湯，則由肺及脾腎，完成"培土生金-溫腎納氣"的治療轉軌。

此案啟示有三：首先，慢性咳嗽當辨"外感內傷"，本案脈沉細、舌齒痕，顯非單純表證；其次，風藥應用貴在配伍，羌活、防風得參、芪則散不傷正；再者，東垣方看似雜亂，實寓"補中-昇陽-瀉火"於一體。現代醫學所謂"氣道高反應性"，在中醫視域中，往往與脾胃升降失常、營衛失調相關，禦寒湯之效，正在於重建中焦氣機樞紐功能。

附案語：東垣制方，每於補瀉之間見真章。禦寒湯去連、柏加味治咳，非獨治肺，實乃通過調理脾胃氣機以安肺金，此即"治病求本"之體現。學者當於"風藥昇陽""甘溫除熱"等法度中，深味脾胃學說之精微。

【從禦寒湯論李東垣"脾胃內傷，百病由生"之旨】

本案咳嗽變異性哮喘之治，頗得東垣心法真傳。患者病程二載，咳喘遷延，西藥罔效，觀其脈證，實為脾胃氣虛為本，風寒外襲為標之典型證候。東垣【蘭室秘藏】禦寒湯原為"寒氣風邪傷於皮毛"而設，本案取效關鍵，正在於深諳東垣"內傷脾胃，百病由生"之奧義。

細析病機，患者舌淡齒痕、脈沉細、乏力畏寒，此脾胃氣虛之明證；咽癢咳嗽、鼻塞噴嚏，乃風寒束表之徵象。東垣有云："脾胃一虛，肺氣先絕"，肺衛之氣源於中焦，中氣不足則衛外不固，易感外邪。本案處方以黃芪、黨參、白朮、炙甘草大補脾肺之氣，正合東垣"益元氣、補脾胃"之旨；配伍羌活、防風、白芷等風藥，既祛外邪，又助清陽上升，暗合"風藥昇陽"之法門。

二診加附子、乾薑、淫羊藿尤見功力。東垣雖少用附子，然其弟子王好古在【此事難知】中發展了這一用法。患者畏寒乏力不減，說明陽氣式微，加此三味既溫腎陽，又補脾陽，正合"少火生氣"之旨。三診轉用黃芪桂枝五物湯合真武湯，由太陰轉至少陰，體現"治病求本"之次第。

特別需要指出，原方中黃連、黃柏在本案未用，實為精當之取捨。東垣用連、柏本為瀉陰火而設，本案未見口乾口苦、煩熱等陰火之象，故去之。而保留款冬花、紫菀等溫潤之品，既止咳下氣，又不傷正氣，深得東垣"甘溫除熱"法度。

當代臨床運用此方，當把握三個要點：一辨氣虛程度，黃芪用量宜隨證增減；二察外邪性質，風藥選擇當因邪而異；三審陰火有無，連柏取捨需慎之又慎。李發枝教授活用此方治療過敏性疾病，正是把握了"土不生金"這一核心病機。

此案啟示我們，治療慢性呼吸系統疾病，當以培土生金為根本，祛風散邪為權宜，標本兼顧，方能收效。東垣之學，貴在明理，活法在人，不可拘泥方藥。學者若能參透其中"脾胃內傷"之要義，則臨證自能觸類旁通。