御寒汤治咳嗽案

   【病案】

    牛某，女，45岁，2016年10月15日初诊。

病史：2年前因咳嗽入住某医院诊治，行肺功能、肺CT等检查后，明确诊断为『咳嗽变异性哮喘』，予信必可都保吸入，顺尔宁、阿斯美胶囊口服，咳嗽减而未除，每因气候变化加重。半年前因自感吸入及口服西药效果不显而停用。刻下：夜间刺激性咳嗽，基本无痰，咽痒，乏力畏寒，口干饮水不多，时有鼻塞喷嚏，纳可，因夜咳致睡眠不佳，二便正常，舌淡齿痕，苔薄白，脉沉细。既往过敏性鼻炎病史。

辨证治则处方：证属气虚不固、风寒外束、肺气不利，治以益气升阳、祛风散寒、止咳下气，方选御寒汤加减。

处方：黄芪30克，党参15克，白术15克，苍术10克，陈皮10克，羌活10克，白芷10克，升麻10克，防风10克，辛夷10克，炙款冬花15克，紫菀15克，炙甘草10克，五味子10克，艾叶6克，7剂，水煎服。

二诊：咳嗽减轻约一半，鼻塞喷嚏好转，夜寐安，仍畏寒乏力，舌脉同前。守初诊方去艾叶、辛夷，加制附子6克，干姜10克，淫羊藿10克，7剂，水煎服。

三诊：咳嗽基本止，偶有鼻塞、喷嚏。天气渐冷，仍感乏力肢冷，改黄芪桂枝五物汤合真武汤善后。

按：咽痒咳嗽，鼻塞喷嚏，饮水不多，风寒外束之证；迁延不愈，舌淡齿痕，乏力神疲，脉象沉细，显为气虚不足。虚实夹杂，当扶正祛邪并进，方选御寒汤加减。本案以黄芪、党参、白术、炙甘草等益气；羌活、防风、辛夷、白芷等祛风散寒；紫菀、款冬花、艾叶、五味子等温肺止咳。治疗半月，在未用西药的情况下，临床症状缓解很多。

御寒汤出自李东垣的〖兰室秘藏〗。原方所主：寒气风邪，伤于皮毛，令鼻壅塞，咳嗽上喘，由黄芪、人参、炙甘草、羌活、防风、白芷、升麻、苍术、陈皮、佛耳草、款冬花、黄连、黄柏等药物组成。初看稍显杂乱，但结合李东垣自身学术思想分析，十分有条理。

东垣学说，立足于脾胃内伤，在此基础上又出现气虚下陷、阴火上冲等一系列兼证，治疗多以补脾胃、升阳气、泻阴火为主，御寒汤也不例外。在李东垣眼中，外感风寒也往往是因脾胃元气不足所致，故以羌活、防风、白芷、苍术、升麻等祛风散寒的同时，仍用黄芪、人参、炙甘草补脾胃之气，款冬花、佛耳草化痰止咳、下气平喘，陈皮理气以防壅滞，黄连、黄柏清热以泻阴火。

河南中医药大学李发枝教授临床擅用本方治疗慢性咳嗽、过敏性鼻炎等疾病，笔者也是受他启发，探索应用于气虚外感类疾病，确有较好疗效。本案因无明显火热表现，故未用黄连、黄柏，佛耳草目前药房多不备，以艾叶代之。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《从御寒汤论李东垣"脾胃内伤，百病由生"之治咳思路》

牛姓女患之咳嗽变异性哮喘案，颇能体现中医"标本同治"之要旨。细究此案，患者既见夜间呛咳、咽痒鼻塞等风寒外袭之标，又兼乏力畏寒、舌淡脉沉等气虚不固之本，更因久病入肺，形成虚实夹杂之复杂病机。御寒汤之选用，正合东垣"脾胃一虚，肺气先绝"之论。

考《兰室秘藏》御寒汤原方，实含三层深意：其一，以黄芪、人参、炙甘草补中益气，固守中州，此乃东垣"补土生金"法之体现；其二，羌活、防风、白芷等风药轻扬，既散表寒，又借升麻之升提，使清阳上达肺窍，暗合"升阳益胃"之旨；其三，款冬、佛耳草降气止咳，佐黄连、黄柏清泻阴火，构成"补中有泻，升中寓降"的立体格局。本案去连、柏而加紫菀、五味，正是因证变通的典范。

李发枝教授活用此方治疗过敏性呼吸道疾病，其要诀在于把握"气虚感寒"之病机关键。观初诊方中，苍术、陈皮运脾化湿，辛夷、艾叶温通鼻窍，尤妙在五味子之收敛，与风药之发散形成开阖相济之势。二诊加附子、干姜，实取"益火之源"以温肺气；三诊转用黄芪桂枝五物汤合真武汤，则由肺及脾肾，完成"培土生金-温肾纳气"的治疗转轨。

此案启示有三：首先，慢性咳嗽当辨"外感内伤"，本案脉沉细、舌齿痕，显非单纯表证；其次，风药应用贵在配伍，羌活、防风得参、芪则散不伤正；再者，东垣方看似杂乱，实寓"补中-升阳-泻火"于一体。现代医学所谓"气道高反应性"，在中医视域中，往往与脾胃升降失常、营卫失调相关，御寒汤之效，正在于重建中焦气机枢纽功能。

附案语：东垣制方，每于补泻之间见真章。御寒汤去连、柏加味治咳，非独治肺，实乃通过调理脾胃气机以安肺金，此即"治病求本"之体现。学者当于"风药升阳""甘温除热"等法度中，深味脾胃学说之精微。

《从御寒汤论李东垣"脾胃内伤，百病由生"之旨》

本案咳嗽变异性哮喘之治，颇得东垣心法真传。患者病程二载，咳喘迁延，西药罔效，观其脉证，实为脾胃气虚为本，风寒外袭为标之典型证候。东垣《兰室秘藏》御寒汤原为"寒气风邪伤于皮毛"而设，本案取效关键，正在于深谙东垣"内伤脾胃，百病由生"之奥义。

细析病机，患者舌淡齿痕、脉沉细、乏力畏寒，此脾胃气虚之明证；咽痒咳嗽、鼻塞喷嚏，乃风寒束表之征象。东垣有云："脾胃一虚，肺气先绝"，肺卫之气源于中焦，中气不足则卫外不固，易感外邪。本案处方以黄芪、党参、白术、炙甘草大补脾肺之气，正合东垣"益元气、补脾胃"之旨；配伍羌活、防风、白芷等风药，既祛外邪，又助清阳上升，暗合"风药升阳"之法门。

二诊加附子、干姜、淫羊藿尤见功力。东垣虽少用附子，然其弟子王好古在《此事难知》中发展了这一用法。患者畏寒乏力不减，说明阳气式微，加此三味既温肾阳，又补脾阳，正合"少火生气"之旨。三诊转用黄芪桂枝五物汤合真武汤，由太阴转至少阴，体现"治病求本"之次第。

特别需要指出，原方中黄连、黄柏在本案未用，实为精当之取舍。东垣用连、柏本为泻阴火而设，本案未见口干口苦、烦热等阴火之象，故去之。而保留款冬花、紫菀等温润之品，既止咳下气，又不伤正气，深得东垣"甘温除热"法度。

当代临床运用此方，当把握三个要点：一辨气虚程度，黄芪用量宜随证增减；二察外邪性质，风药选择当因邪而异；三审阴火有无，连柏取舍需慎之又慎。李发枝教授活用此方治疗过敏性疾病，正是把握了"土不生金"这一核心病机。

此案启示我们，治疗慢性呼吸系统疾病，当以培土生金为根本，祛风散邪为权宜，标本兼顾，方能收效。东垣之学，贵在明理，活法在人，不可拘泥方药。学者若能参透其中"脾胃内伤"之要义，则临证自能触类旁通。