從痰濁飲濕辨治心衰喘促

心肌梗死是指冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死，屬於冠心病的一種。近年來心肌梗死的發病率呈逐年上升趨勢，其病症可並發心衰、休克、惡性心律失常甚至心臟破裂死亡等危險。該病病情危急、嚴重，變化迅速、易反覆、死亡率高。西醫應對心梗、心衰，目前主要採用保守治療及介入治療。

患者住院時的一般狀況

患者龔某，男性，86歲，住院號：00038760。患者冠心病病史20餘年，心力衰竭10餘年。3天前餐後出現心前區疼痛伴喘憋，含服硝酸甘油5~6分鐘後症狀減輕。1天前無明顯誘因心前區疼痛伴喘憋加重，含服硝酸甘油症狀未見緩解，於2016年5月11日由急診收入ICU。入院查體：BP：129/80mmHg，HR：102次/分，R：29次/分，SPO2：99%。神疲體乏，口唇色暗，雙肺痰鳴音，雙下肺可聞及細濕囉音，心律齊，心音弱。上腹脹，無壓痛及反跳痛，無肌緊張。雙足中度水腫。舌質暗紅，苔白膩，脈弦滑。心電圖示：竇性心律，T波低平、倒置。心肌損傷標誌物：TNI：2.865ng/ml，BNP：23806pg/ml，MYO：249ng/ml。彩超提示：室壁運動欠規律，EF%：36%。

入院主要診斷：1.冠心病，心肌梗死，心功能3級；2.慢支合併肺感染；3.慢阻肺；4.肺間質纖維化。入院後予西醫抗血小板、抗凝、擴冠、強心、利尿等對症支持治療，但胸悶、喘憋始終難以緩解，特請第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師柴瑞靄會診。

柴瑞靄查房會診經過

2016年5月12日15:50 第一次查房：柴瑞靄見患者心前區憋脹疼痛，喘促急劇，動則加重，不能平臥，咳吐白痰，痰質黏稠，咯痰不利，心下按之堅痞，兩肋脅滿脹，小便少，大便乾結，兩足浮腫，面色黧黑，舌質暗紅，苔白膩滑，脈沉弦滑疾。

中醫診斷：胸痹，心痛，痰喘，支飲。

辨證病機：痰飲壅肺，痹阻心陽，飲結胸膈，腸腑不通。

治則：宣肺化飲，降氣平喘，行水散結，通降腑氣。

方藥：茯苓杏仁甘草湯合葶藶大棗瀉肺湯、木防己湯加減。

處方：茯苓30克，炒杏仁15克，葶藶子30克（包煎），木防己15克，桂枝10克，生石膏30克（搗細先煎），紅參10克，大黃10克（後下），1劑。急煎，水煎2次，頭煎先煮石膏30分鐘，再入群藥煎煮30分鐘，後入大黃續煮15分鐘；二煎煮35分鐘，兩煎共煮約500毫升。囑將煎煮總藥量分成三等分，於當日18:00匙餵1/3，當日22:00匙餵1/3，次晨8:00匙餵剩餘1/3。

2016年5月13日18:00 第二次查房：昨日匙餵兩次藥後，今晨2:00排黃色較軟糞便，排便後胸悶、喘促、憋氣明顯好轉，可半臥位，且能安睡，精神明顯好轉，能語言交流。下午查房，自覺胸悶、喘促、憋氣及心前區憋脹痛不適感基本消失。患者呼吸暢利，咳嗽顯減，痰少質清，咯痰暢利，腹脹消退，腸鳴音活躍，小便量增，雙足腫消，舌淡紅質潤，邊有齒痕，苔白微膩，舌底脈絡瘀紫，脈弦滑微數。柴瑞靄分析：『救治胸痹、心痛、痰喘、支飲、腑閉，用茯苓杏仁甘草湯去甘草之壅，葶藶大棗瀉肺湯去大棗之膩，宣肺化飲，降氣平喘，瀉痰行水，配大黃通降腑氣，伍木防己湯行水散結，通陽降逆，合而使痰飲壅塞之肺氣得以宣肅，痰濁痹閉之胸陽得以布展、心陽得以宣通，痰濕阻塞之氣機得以暢通、水液得以布散，胸膈積結支飲得以逐散，壅閉腑實之大腸得以通降。俾諸症明顯好轉，病情向愈。』宜乘勢再進，鑑於尚有胸水，原方加桔梗10克，炒枳殼10克，2劑，早晚溫服。

2016年5月15日 9:00第三次查房：患者昨日服藥後又排黃軟糞便兩次，神志清爽，可下床自行活動，除動時有微咳喘及少量白痰外，諸症大有緩解，已能平臥，食納佳，夜寐安，胸膈寬舒，足腫消退，舌邊齒痕減輕，舌淡紅，苔薄黃。鑑於應繼以宣肺化飲，健脾利水，用苓桂術甘湯合茯苓杏仁甘草湯、自擬三子降氣湯，2劑，早晚溫服。

藥後諸症近愈，病情穩定，基本生活漸能自理，出院調養。

分析與體會

柴瑞靄依首診查房症狀剖析：心胸憋痛爲痰濕痹阻胸陽，心陽不宣展，診爲胸痹、心痛；喘促難臥，動則加重，咳黏白痰，屬痰濁阻滯肺氣，肺氣不能宣肅，診爲支飲；大便乾結，陽明聚結凝滯，大腸腑氣不通，診爲腑閉。治胸痹當布展氣機，宣痹通陽，方用茯苓杏仁甘草湯，醫痰喘宜宣肺化飲，宣降肺氣，亦用茯苓杏仁甘草湯加葶藶子；散支飲應辛開苦泄，化飲散結，用木防己湯；泄陽明凝結，通大腸腑實，方加大黃等。縱觀病因病機，關鍵是痰、飲、濁、滯致心陽不展，肺氣不降，飲結不散，腑氣不降，一診多法合用，使心肌宣展，肺氣宣降，飲結開散，腑氣通降，證顯減，病向愈。

本案急救的點睛之處是既要洞察數病同現，又要把握綜合同治。胸痹、心痛，痰濁使然；痰喘，痰濕使然；支飲，飲結使然；腑閉，濕滯使然。然痰、濁、飲、濕同源而流異，致病形式不同而已，故藥治胸痹之宣痹通陽散結，痰喘之降氣化痰平喘，支飲之通陽行水散結，腑閉之通降大腸濕滯於一方，達到了胸痹、心痛、痰喘、支飲、腑實多病同治、相輔相成的目的。治療後陽氣通達、痰喘平而胸廓寬舒、支飲逐散而心下結開、心陽布展而心氣運行、腸腑通降而喘氣肅宣。病人感到十分輕鬆，故第二次查房時當乘勢再進，於原方加桔梗、枳殼增強宣肺開結、寬中下氣之力，便於胸水吸收。第三次查房時，胸痹、心痛、痰喘、支飲諸症皆向愈，精神、飲食、二便基本正常而出院。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

柴瑞靄先生此案辨治精當，誠爲痰飲致喘之典範。今就痰濁飲濕辨治心衰喘促之要義，略陳管見如下：

一、病機樞要在於"陽微陰弦"
本案患者年逾八旬，久病心腎陽衰，水液代謝失常，釀生痰飲。其喘促不能平臥、咳吐白痰、心下堅痞、足腫等症，正是【金匱要略】"咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫"之支飲典型表現。舌暗紅苔白膩滑、脈沉弦滑疾，更印證痰飲壅盛、心陽痹阻之病機。柴師把握"陽微陰弦"之胸痹病機本質，以痰飲凌心犯肺爲辨治關鍵。

二、組方特色體現"標本兼顧"
1. 茯苓杏仁甘草湯宣肺化飲治其標：取茯苓淡滲利水，杏仁宣降肺氣，尤妙在重用至30克，力專效宏。
2. 葶藶大棗瀉肺湯瀉肺行水：葶藶子用量達30克，取其"瀉肺中水氣痰涎"之功，合大棗緩峻護胃。
3. 木防己湯通陽利水治其本：桂枝通心陽，防己利水濕，石膏制桂之辛熱，紅參固護元氣，深合"病痰飲者當以溫藥和之"之旨。
4. 大黃通腑爲點睛之筆：腑氣不通則肺氣不降，少量大黃後下，既通腸腑又助水飲下行，體現"肺與大腸相表里"之妙用。

三、臨證啟示
1. 心衰喘促屬本虛標實，不可見喘止喘。本案未用麻黃平喘，而通過化痰飲以治喘之源，正是"見痰休治痰"之體現。
2. 老年心衰多痰瘀互結，本案舌暗紅、面色黧黑，提示兼有血瘀，後續可酌加丹參、三七等活血之品。
3. 飲邪具有流動特性，治療當分消走泄。柴師方中茯苓利水、葶藶瀉肺、防己走表、大黃通里，構成立體化祛飲網絡。

此案示人：治療心衰喘促，當溯本求源，痰飲所致者，化飲即是治心；水飲凌心者，利水實爲強心。若能參透此中玄機，則於痰飲致喘之證，思過半矣。