王琦：每天只咬兩口饅頭的不飢人

    下午門診來了一位男士，他體格修長，但卻身材瘦削，皮都深陷在骨頭裏了。他眉目清秀，但卻眼窩深陷，顴骨高聳。總之，就像是一位畫師畫好了一幅人物畫的骨骼，但卻忘了充實和豐滿。像一位風格硬朗的雕塑家拿着刻刀，一筆一筆把人物雕刻成尖削、聳立的模樣。一見到他，我的腦海裏就被『瘦骨嶙峋』這個詞充斥着，想着這個詞真是太貼切了。

    不過吃驚歸吃驚，我還是要過來他的病歷仔細地研究了一下。原來他在半年前偶有一次食多後出現胃脘部脹悶不舒，呃逆，後來就越來越嚴重，每天只要一吃點東西，例如吃兩口饅頭就很脹，吃了好多種助消化的中西藥都沒用，還伴有大便溏稀。去醫院檢查診斷為『反流性胃炎』。這就是簡單的病歷內容。看了病歷後我仍然一頭霧水，病人的症狀、檢查結果在我腦子裏閃來閃去，也沒能理出個頭緒。

    王琦老師卻很耐心地繼續問診：『平時容易口乾嗎？』病人答道：『非常容易，總想喝水。』 王琦老師又問：『有什麼上火的症狀嗎？』病人答道：『上火是經常的，嘴裏的口腔潰瘍就沒斷過，總是起。』

    問到這裏我好像有點明白了，查其舌象，也是舌紅、苔根黃的典型的熱象舌。王琦老師很和藹地和病人說：『沒事了，我知道了。我們努力，讓你長胖些。』問完後王琦老師心裏便已經有了打算，提起筆來在處方紙上寫了起來，藥味很少，只有六味藥。

    處方：防風15克，滑石粉10克，炒梔子10克，炙甘草10克，藿香15克，黃連10克。

    王琦老師是怎麼歸納出病機特點，只有區區六味藥，讓患者從『兩口』饅頭的命運中擺脫出來呢？因為對患者『瘦骨嶙峋』的形象和只吃『兩口饅頭』也不飢餓印象深刻，我在跟診結束後連忙向王琦老師請教，王琦老師非常耐心地給我們講解了一下。

    王琦老師講道，病人雖然有腹脹、納差、便溏等一系列脾虛之證，如果被現有症狀蒙蔽了雙眼，就會妄投補脾益胃之劑，而未及細查便投以滋補可能會適得其反，必須要細細診察不可妄補。通過詢問我們得知病人有口乾、易生口瘡、舌紅苔黃等一系列熱象，證明不是單純脾虛之證，而是脾經蘊熱而致胃不受納，故選用兒科方劑『瀉黃散』加減來瀉脾經蘊熱，熱除後自然就不會腹脹吃不進去飯了。

    兩個月後在門診上我又見到了這位『兩口饅頭君』，這位先生一坐下就非常高興，很興奮地說感謝老師讓他胖了不少，激動地對王琦老師說 ：『來找您看之前，我每天都不能吃飯，如果餓了就只能咬兩口小饅頭，然後就吃不進去了，每天很痛苦！現在已經能正常一日三餐，而且能吃到正常飯量的六成了，我已經非常高興了！』王琦老師聽了很欣慰地笑了：『真的啊！太棒了！』

    門診結束後，我卻一直在想着這位『兩口饅頭君』的病歷，通過王琦老師對他的治療讓我感慨良多，能仔細審證求因得知脾熱引起胃不受納為老師辨病之詳，能歸納所有症狀總結核心病機是王琦老師辨病論治思想的集中體現，能根據核心病機選方用藥而不拘泥於古法為王琦老師思路之廣。

    因此，我們一定要多讀經典，多思考，多跟師學習，這樣才能成為一名好醫生。

從"兩口饅頭"到脾胃調和：論瀉黃散在脾經蘊熱證中的妙用

這位患者初診時呈現的"瘦骨嶙峋"之象，實為脾經蘊熱證的典型外在表現。王琦老師慧眼獨具，不被表象所惑，通過四診合參，準確辨識出"脾熱胃弱"這一特殊病機。患者雖見腹脹、納差、便溏等脾虛之象，卻同時伴有口乾、口瘡頻發、舌紅苔黃等熱證，此乃脾經鬱熱、運化失司所致。脾為陰土，喜燥惡濕，然熱邪蘊結中焦，反致胃失和降，出現"兩口饅頭"即脹的奇特症狀。

瀉黃散源自宋代錢乙【小兒藥證直訣】，本為治療小兒脾熱弄舌而設。王琦老師化裁古方，僅取防風、梔子、藿香、甘草四味主藥，佐以黃連、滑石，組成精當的六味方劑。其中防風為君，取其"火郁發之"之意，疏解脾經鬱熱；梔子、黃連為臣，清熱瀉火而不傷脾陽；藿香芳香醒脾，滑石甘淡滲濕，共為佐藥；炙甘草調和諸藥，兼能補中。全方清而不寒，瀉中有補，正合"治熱以寒，溫而行之"之旨。

此案啟示有三：其一，辨證當去偽存真。脾虛與脾熱均可導致納差，然一需補益，一需清瀉，治法迥異。王琦老師通過詳詢口乾、口瘡等細節，識破熱證本質。其二，選方貴在精準。瀉黃散雖為兒科方劑，然藥證相符，故能收奇效。其三，用藥宜精不宜繁。六味藥材各司其職，形成清、疏、滲、和的協同效應，避免雜藥亂投。

患者二月後複診時的欣喜之情，印證了中醫"治病求本"的智慧。王琦老師此案啟示我們：臨證如臨敵，辨證如解謎，唯有洞悉病機本質，方能以簡馭繁，達到四兩撥千斤之效。脾胃為後天之本，其調理之道，不在峻補，而在平衡；不在藥多，而在方精。此乃"治中焦如衡"的至高境界。

從"兩口饅頭"到重獲生機：論瀉黃散在脾經蘊熱證中的妙用

觀此案患者形銷骨立，日啖兩口饅頭即覺飽脹，初看似屬脾胃虛弱之證。然王琦先生慧眼獨具，察其口乾口瘡、舌紅苔黃等症，斷為脾經蘊熱，投以瀉黃散加減而獲奇效。此案啟示有三：

其一，辨證須察其隱微。患者雖有腹脹、納差、便溏等脾虛表象，然細察其口乾欲飲、口瘡頻發、舌紅苔黃，實為熱象外露。【素問·至真要大論】云："諸脹腹大，皆屬於熱"，正與此證相合。王琦先生不囿於表象，深究病機，方得真諦。

其二，用藥貴在精專。瀉黃散出自【小兒藥證直訣】，由防風、藿香、梔子、石膏、甘草組成，本為清瀉脾經伏火而設。本案去石膏之寒，易以滑石之清利，加黃連以助清熱，保留原方瀉火透熱之旨，又兼顧患者便溏之症。六味小方，配伍精當，盡顯"方簡效宏"之妙。

其三，治熱當分虛實。脾經有熱，有虛實之別。此案患者雖形瘦，然熱象明顯，屬本虛標實之證。若妄投補益，必致"閉門留寇"。【醫宗金鑒】有云："虛不受補，實不可瀉"，王琦先生先清其熱，待熱除後再議補益，正合"急則治標"之旨。

回觀此案，患者從日食兩口到重獲飽食之樂，實乃醫者明察秋毫之功。當今臨床常見此類"瘦而不飢"者，多因現代人飲食不節、情志不暢，導致脾失健運，郁而化熱。醫者當以此為鑑，臨證時須四診合參，勿為表象所惑，方能藥到病除。

【內經】有言："治病必求於本"。王琦先生此案，正是這一古訓的生動詮釋。醫道之妙，存乎一心；方藥之精，在於變通。學者當於此用心體悟，庶幾可登堂入室矣。

從"兩口饅頭"到脾胃調和：論瀉黃散在脾經蘊熱證中的運用

觀此案患者，體格修長而瘦削異常，每日僅能進食兩口饅頭，伴胃脘脹悶、呃逆、便溏，初看似屬典型脾虛證候。然王琦先生獨具慧眼，通過詳詢口乾、口瘡等症，察其舌紅苔黃，辨為脾經蘊熱之證，投以瀉黃散加減而獲奇效。此案充分展現了中醫辨證論治之精妙，尤當深入剖析。

細究其病機，患者雖現納差、腹脹、便溏等脾虛之象，然實為"大實有羸狀"之例。【素問·至真要大論】云："諸濕腫滿，皆屬於脾"，脾主運化，脾經蘊熱則運化失司，濕熱內蘊，阻滯氣機，故見脘腹脹滿；熱邪上炎則口舌生瘡；熱傷津液則口乾欲飲。此即【醫宗金鑒】所謂"脾熱口甘粘，瀉黃散最靈"之證。王琦先生未囿於表象，而是通過四診合參，洞察病本，實為"見病知源"之典範。

瀉黃散源自【小兒藥證直訣】，由防風、藿香、梔子、石膏、甘草組成，本為治小兒脾熱弄舌而設。本案中王琦先生去石膏之寒涼，易以滑石之淡滲，加黃連以增強清熱之力，既守古方之意，又靈活變通。防風為風藥中之潤劑，能於土中瀉木；藿香芳香化濕，醒脾和胃；梔子、黃連清熱瀉火，導熱下行；滑石利濕清熱；甘草調和諸藥。全方清而不寒，瀉中有散，使脾熱得清而胃氣自和，運化復常而納谷漸增。

此案啟示有三：其一，辨證須詳察明辨，不可見虛即補。【醫學心悟】云："虛實之要，莫逃乎脈。然有脈證相合者，有脈證相左者，必審其真。"本案若妄投補益，必致"實實"之誤。其二，脾胃病證非獨虛寒，熱證亦不少見。【臨證指南醫案】指出："脾宜升則健，胃宜降則和"，脾熱則升清無權，胃熱則和降失司。其三，用藥貴在精專，六味小方亦可起沉疴，關鍵在於方證相應。

患者二月後複診，體態漸豐，諸症悉減，證明藥已中病。王琦先生此治，既體現了"治病必求於本"的經旨，又展示了"異病同治"的辨證思維。脾熱得清，運化復常，自然納增體壯。此案為臨床診治脾系病證提供了重要思路：面對複雜症狀，當抽絲剝繭，去偽存真，方能藥到病除。