王琦：每天只咬两口馒头的不饥人

    下午门诊来了一位男士，他体格修长，但却身材瘦削，皮都深陷在骨头里了。他眉目清秀，但却眼窝深陷，颧骨高耸。总之，就像是一位画师画好了一幅人物画的骨骼，但却忘了充实和丰满。像一位风格硬朗的雕塑家拿着刻刀，一笔一笔把人物雕刻成尖削、耸立的模样。一见到他，我的脑海里就被“瘦骨嶙峋”这个词充斥着，想着这个词真是太贴切了。

    不过吃惊归吃惊，我还是要过来他的病历仔细地研究了一下。原来他在半年前偶有一次食多后出现胃脘部胀闷不舒，呃逆，后来就越来越严重，每天只要一吃点东西，例如吃两口馒头就很胀，吃了好多种助消化的中西药都没用，还伴有大便溏稀。去医院检查诊断为“反流性胃炎”。这就是简单的病历内容。看了病历后我仍然一头雾水，病人的症状、检查结果在我脑子里闪来闪去，也没能理出个头绪。

    王琦老师却很耐心地继续问诊：“平时容易口干吗？”病人答道：“非常容易，总想喝水。” 王琦老师又问：“有什么上火的症状吗？”病人答道：“上火是经常的，嘴里的口腔溃疡就没断过，总是起。”

    问到这里我好像有点明白了，查其舌象，也是舌红、苔根黄的典型的热象舌。王琦老师很和蔼地和病人说：“没事了，我知道了。我们努力，让你长胖些。”问完后王琦老师心里便已经有了打算，提起笔来在处方纸上写了起来，药味很少，只有六味药。

    处方：防风15克，滑石粉10克，炒栀子10克，炙甘草10克，藿香15克，黄连10克。

    王琦老师是怎么归纳出病机特点，只有区区六味药，让患者从“两口”馒头的命运中摆脱出来呢？因为对患者“瘦骨嶙峋”的形象和只吃“两口馒头”也不饥饿印象深刻，我在跟诊结束后连忙向王琦老师请教，王琦老师非常耐心地给我们讲解了一下。

    王琦老师讲道，病人虽然有腹胀、纳差、便溏等一系列脾虚之证，如果被现有症状蒙蔽了双眼，就会妄投补脾益胃之剂，而未及细查便投以滋补可能会适得其反，必须要细细诊察不可妄补。通过询问我们得知病人有口干、易生口疮、舌红苔黄等一系列热象，证明不是单纯脾虚之证，而是脾经蕴热而致胃不受纳，故选用儿科方剂“泻黄散”加减来泻脾经蕴热，热除后自然就不会腹胀吃不进去饭了。

    两个月后在门诊上我又见到了这位“两口馒头君”，这位先生一坐下就非常高兴，很兴奋地说感谢老师让他胖了不少，激动地对王琦老师说 ：“来找您看之前，我每天都不能吃饭，如果饿了就只能咬两口小馒头，然后就吃不进去了，每天很痛苦！现在已经能正常一日三餐，而且能吃到正常饭量的六成了，我已经非常高兴了！”王琦老师听了很欣慰地笑了：“真的啊！太棒了！”

    门诊结束后，我却一直在想着这位“两口馒头君”的病历，通过王琦老师对他的治疗让我感慨良多，能仔细审证求因得知脾热引起胃不受纳为老师辨病之详，能归纳所有症状总结核心病机是王琦老师辨病论治思想的集中体现，能根据核心病机选方用药而不拘泥于古法为王琦老师思路之广。

    因此，我们一定要多读经典，多思考，多跟师学习，这样才能成为一名好医生。

从"两口馒头"到脾胃调和：论泻黄散在脾经蕴热证中的妙用

这位患者初诊时呈现的"瘦骨嶙峋"之象，实为脾经蕴热证的典型外在表现。王琦老师慧眼独具，不被表象所惑，通过四诊合参，准确辨识出"脾热胃弱"这一特殊病机。患者虽见腹胀、纳差、便溏等脾虚之象，却同时伴有口干、口疮频发、舌红苔黄等热证，此乃脾经郁热、运化失司所致。脾为阴土，喜燥恶湿，然热邪蕴结中焦，反致胃失和降，出现"两口馒头"即胀的奇特症状。

泻黄散源自宋代钱乙《小儿药证直诀》，本为治疗小儿脾热弄舌而设。王琦老师化裁古方，仅取防风、栀子、藿香、甘草四味主药，佐以黄连、滑石，组成精当的六味方剂。其中防风为君，取其"火郁发之"之意，疏解脾经郁热；栀子、黄连为臣，清热泻火而不伤脾阳；藿香芳香醒脾，滑石甘淡渗湿，共为佐药；炙甘草调和诸药，兼能补中。全方清而不寒，泻中有补，正合"治热以寒，温而行之"之旨。

此案启示有三：其一，辨证当去伪存真。脾虚与脾热均可导致纳差，然一需补益，一需清泻，治法迥异。王琦老师通过详询口干、口疮等细节，识破热证本质。其二，选方贵在精准。泻黄散虽为儿科方剂，然药证相符，故能收奇效。其三，用药宜精不宜繁。六味药材各司其职，形成清、疏、渗、和的协同效应，避免杂药乱投。

患者二月后复诊时的欣喜之情，印证了中医"治病求本"的智慧。王琦老师此案启示我们：临证如临敌，辨证如解谜，唯有洞悉病机本质，方能以简驭繁，达到四两拨千斤之效。脾胃为后天之本，其调理之道，不在峻补，而在平衡；不在药多，而在方精。此乃"治中焦如衡"的至高境界。

从"两口馒头"到重获生机：论泻黄散在脾经蕴热证中的妙用

观此案患者形销骨立，日啖两口馒头即觉饱胀，初看似属脾胃虚弱之证。然王琦先生慧眼独具，察其口干口疮、舌红苔黄等症，断为脾经蕴热，投以泻黄散加减而获奇效。此案启示有三：

其一，辨证须察其隐微。患者虽有腹胀、纳差、便溏等脾虚表象，然细察其口干欲饮、口疮频发、舌红苔黄，实为热象外露。《素问·至真要大论》云："诸胀腹大，皆属于热"，正与此证相合。王琦先生不囿于表象，深究病机，方得真谛。

其二，用药贵在精专。泻黄散出自《小儿药证直诀》，由防风、藿香、栀子、石膏、甘草组成，本为清泻脾经伏火而设。本案去石膏之寒，易以滑石之清利，加黄连以助清热，保留原方泻火透热之旨，又兼顾患者便溏之症。六味小方，配伍精当，尽显"方简效宏"之妙。

其三，治热当分虚实。脾经有热，有虚实之别。此案患者虽形瘦，然热象明显，属本虚标实之证。若妄投补益，必致"闭门留寇"。《医宗金鉴》有云："虚不受补，实不可泻"，王琦先生先清其热，待热除后再议补益，正合"急则治标"之旨。

回观此案，患者从日食两口到重获饱食之乐，实乃医者明察秋毫之功。当今临床常见此类"瘦而不饥"者，多因现代人饮食不节、情志不畅，导致脾失健运，郁而化热。医者当以此为鉴，临证时须四诊合参，勿为表象所惑，方能药到病除。

《内经》有言："治病必求于本"。王琦先生此案，正是这一古训的生动诠释。医道之妙，存乎一心；方药之精，在于变通。学者当于此用心体悟，庶几可登堂入室矣。

从"两口馒头"到脾胃调和：论泻黄散在脾经蕴热证中的运用

观此案患者，体格修长而瘦削异常，每日仅能进食两口馒头，伴胃脘胀闷、呃逆、便溏，初看似属典型脾虚证候。然王琦先生独具慧眼，通过详询口干、口疮等症，察其舌红苔黄，辨为脾经蕴热之证，投以泻黄散加减而获奇效。此案充分展现了中医辨证论治之精妙，尤当深入剖析。

细究其病机，患者虽现纳差、腹胀、便溏等脾虚之象，然实为"大实有羸状"之例。《素问·至真要大论》云："诸湿肿满，皆属于脾"，脾主运化，脾经蕴热则运化失司，湿热内蕴，阻滞气机，故见脘腹胀满；热邪上炎则口舌生疮；热伤津液则口干欲饮。此即《医宗金鉴》所谓"脾热口甘粘，泻黄散最灵"之证。王琦先生未囿于表象，而是通过四诊合参，洞察病本，实为"见病知源"之典范。

泻黄散源自《小儿药证直诀》，由防风、藿香、栀子、石膏、甘草组成，本为治小儿脾热弄舌而设。本案中王琦先生去石膏之寒凉，易以滑石之淡渗，加黄连以增强清热之力，既守古方之意，又灵活变通。防风为风药中之润剂，能于土中泻木；藿香芳香化湿，醒脾和胃；栀子、黄连清热泻火，导热下行；滑石利湿清热；甘草调和诸药。全方清而不寒，泻中有散，使脾热得清而胃气自和，运化复常而纳谷渐增。

此案启示有三：其一，辨证须详察明辨，不可见虚即补。《医学心悟》云："虚实之要，莫逃乎脉。然有脉证相合者，有脉证相左者，必审其真。"本案若妄投补益，必致"实实"之误。其二，脾胃病证非独虚寒，热证亦不少见。《临证指南医案》指出："脾宜升则健，胃宜降则和"，脾热则升清无权，胃热则和降失司。其三，用药贵在精专，六味小方亦可起沉疴，关键在于方证相应。

患者二月后复诊，体态渐丰，诸症悉减，证明药已中病。王琦先生此治，既体现了"治病必求于本"的经旨，又展示了"异病同治"的辨证思维。脾热得清，运化复常，自然纳增体壮。此案为临床诊治脾系病证提供了重要思路：面对复杂症状，当抽丝剥茧，去伪存真，方能药到病除。