清熱涼血湯治過敏性紫癜一例

全某，男，17歲，2019年1月30日初診。訴闌尾炎術後不久，雙下肢小腿部出現較多散在瘀點，時脹。遂就診於某三甲醫院，後經皮膚科確診為過敏性紫癜。口服脫敏藥物治療，並囑進行飲食調整，少食含蛋白質類食物。經治療兩個月，其證時輕時重，症狀並未緩解，經親屬介紹，今日來本科就診。

刻診：患者形體消瘦、精神疲憊、乏力、面色不華等。化驗室資料顯示：白細胞3.7×109/L，血小板137×109/L，轉氨酶137U/L,轉移酶102U/L,總蛋白57g/L，白蛋白30.2g/L，鉀3.2mmol/L，鈉135.7mmol/L，氯103.1mmol/L，鈣2.12mmol/L。雙下肢小腿密布細小紅色斑點，紅斑平鋪皮下。舌質紅，舌體邊有齒痕，苔薄黃，舌面前部有散在紅點，脈細數。

診斷：紅疹（過敏性紫癜）。

治法：清熱涼血透疹。

方藥：生地20g，當歸15g，赤芍15g，牡丹皮15g，黃芩10g，桑白皮15g，茯苓皮15g，冬瓜皮15g，浮萍15g，紫草15g，槐花15g，小薊15g，蟬蛻15g，荊芥15g，防風15g，炙甘草10g。7劑，每劑水煎早晚服。囑其忌生冷油膩、辛辣之品及海鮮。

2月14日二診：藥進7劑，雙下肢小腿密布之紅色斑點全部消退，停藥至今已1周，斑疹再未復發，患者精神狀態轉佳。刻下見胃脘略有脹滿，時噯氣、口黏、苔黃略膩、脈弦數略滑。藥予蘇葉10g，黃連6g，半夏10g，黃芩10g，藿香15g，薏苡仁40g，枳實15g，厚朴20g，大腹皮30g，炒麥芽40g，萊菔子35g，旋覆花15g，代赭石20g，柿蒂15g，刀豆30g，赤石脂40g，乾薑10g，炙甘草10g，大棗35g。7劑，每劑早晚水煎服。囑其忌生冷油膩，辛辣之品。

7劑藥盡，患者轉告藥後諸症消失，飲食知味，食量大增，複查化驗室資料顯示：白細胞5.2×109/L，血小板147×109/L，轉氨酶67U/L,轉移酶48U/L,總蛋白71g/L，白蛋白41g/L，鉀3.7mmol/L，鈉137.1mmol/L，氯104.2mmol/L，鈣2.42mmol/L，各項指標均已恢復正常。

按：過敏性紫癜是某些過敏物質作用於血管壁細胞引起的變態反應，其血管通透性增加，血液溢出而形成紫癜。多由感染、風濕、胃腸功能障礙等因素引起。此證由外感時邪、邪熱入絡、熱傷血絡、血液溢於肌表等而發斑。『斑發熱除，則病癒矣。』治宜清熱透疹涼血。方中生地、當歸、牡丹皮、赤芍、紫草清熱涼血、散瘀止血；黃芩、小薊、槐花清熱涼血止血；蟬蛻、浮萍、荊芥、防風疏風解表透疹；茯苓皮、桑白皮、冬瓜皮清熱通利以皮達皮。諸藥相伍，共奏清熱涼血，疏風透疹，化瘀止血之功效。二診又予辛開苦降，行散化濕，降逆和胃之劑，使脾氣升，胃氣降，升降相因，中州得建，諸症消之於無形。（王艷麗 文善姬 劉寶恆 吉林省延邊朝鮮族自治州汪清縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【清熱涼血法治療過敏性紫癜病案析義】

本案乃典型之血熱發斑證，其辨證施治過程深合【內經】"熱淫於內，治以咸寒，佐以甘苦"之旨。細析其理，可得三要：

一、病機樞要
患者術後體虛，外邪乘襲，熱毒內蘊血分，灼傷脈絡，血溢肌膚而見紫癜。【諸病源候論】云："斑毒之病，是熱氣入胃，毒氣熏發於肌肉。"其舌紅苔黃、脈細數皆為血分熱盛之徵。尤當注意舌面散見紅點，此乃【舌鑒辨正】所謂"紅星舌"，主血熱燔灼，與下肢紫癜相應，構成完整辨證證據鏈。

二、方藥精義
首診方以犀角地黃湯為底方化裁：生地、丹皮、赤芍涼血散瘀，合當歸取"血行風自滅"之意；紫草、槐花、小薊專清血分伏熱，現代藥理證實其能降低毛細血管通透性；浮萍、蟬蛻取"火郁發之"之理，佐荊防透表，使邪有出路。尤妙在桑白皮、茯苓皮、冬瓜皮三皮同用，既應"以皮走皮"之象，又合"治濕不利小便非其治也"之訓。

三、次診轉方之智
斑退現脘痞苔膩，此乃餘熱挾濕，滯於中焦。轉方用半夏瀉心湯法，寒熱並用，辛開苦降。其中赤石脂用量獨重，既固下焦以防血溢，又合"見肝之病，當先實脾"之訓。更佐旋覆代赭降逆，麥芽萊菔消導，終使氣機調暢，生化復常。

此案啟示：治血證當遵葉桂"入血就恐耗血動血，直須涼血散血"之訓，然須注意：
1. 涼血勿過凝滯，本案佐以辛散透表之品，防冰伏邪氣
2. 紫癜消退後需調暢氣機，本案次診重點轉至脾胃，正合"四時脾旺不受邪"之旨
3. 實驗室指標改善滯後於症狀緩解，提示辨證當以脈證為先

今人治此病多囿於抗過敏思維，而此案彰顯中醫"伏其所主而先其所因"的治療智慧，堪為典範。然須指出，若見腹痛便血等腹型紫癜症狀，又當參合芍藥甘草湯法，非此方可概治也。