清热凉血汤治过敏性紫癜一例

全某，男，17岁，2019年1月30日初诊。诉阑尾炎术后不久，双下肢小腿部出现较多散在瘀点，时胀。遂就诊于某三甲医院，后经皮肤科确诊为过敏性紫癜。口服脱敏药物治疗，并嘱进行饮食调整，少食含蛋白质类食物。经治疗两个月，其证时轻时重，症状并未缓解，经亲属介绍，今日来本科就诊。

刻诊：患者形体消瘦、精神疲惫、乏力、面色不华等。化验室资料显示：白细胞3.7×109/L，血小板137×109/L，转氨酶137U/L,转移酶102U/L,总蛋白57g/L，白蛋白30.2g/L，钾3.2mmol/L，钠135.7mmol/L，氯103.1mmol/L，钙2.12mmol/L。双下肢小腿密布细小红色斑点，红斑平铺皮下。舌质红，舌体边有齿痕，苔薄黄，舌面前部有散在红点，脉细数。

诊断：红疹（过敏性紫癜）。

治法：清热凉血透疹。

方药：生地20g，当归15g，赤芍15g，牡丹皮15g，黄芩10g，桑白皮15g，茯苓皮15g，冬瓜皮15g，浮萍15g，紫草15g，槐花15g，小蓟15g，蝉蜕15g，荆芥15g，防风15g，炙甘草10g。7剂，每剂水煎早晚服。嘱其忌生冷油腻、辛辣之品及海鲜。

2月14日二诊：药进7剂，双下肢小腿密布之红色斑点全部消退，停药至今已1周，斑疹再未复发，患者精神状态转佳。刻下见胃脘略有胀满，时嗳气、口黏、苔黄略腻、脉弦数略滑。药予苏叶10g，黄连6g，半夏10g，黄芩10g，藿香15g，薏苡仁40g，枳实15g，厚朴20g，大腹皮30g，炒麦芽40g，莱菔子35g，旋覆花15g，代赭石20g，柿蒂15g，刀豆30g，赤石脂40g，干姜10g，炙甘草10g，大枣35g。7剂，每剂早晚水煎服。嘱其忌生冷油腻，辛辣之品。

7剂药尽，患者转告药后诸症消失，饮食知味，食量大增，复查化验室资料显示：白细胞5.2×109/L，血小板147×109/L，转氨酶67U/L,转移酶48U/L,总蛋白71g/L，白蛋白41g/L，钾3.7mmol/L，钠137.1mmol/L，氯104.2mmol/L，钙2.42mmol/L，各项指标均已恢复正常。

按：过敏性紫癜是某些过敏物质作用于血管壁细胞引起的变态反应，其血管通透性增加，血液溢出而形成紫癜。多由感染、风湿、胃肠功能障碍等因素引起。此证由外感时邪、邪热入络、热伤血络、血液溢于肌表等而发斑。『斑发热除，则病愈矣。』治宜清热透疹凉血。方中生地、当归、牡丹皮、赤芍、紫草清热凉血、散瘀止血；黄芩、小蓟、槐花清热凉血止血；蝉蜕、浮萍、荆芥、防风疏风解表透疹；茯苓皮、桑白皮、冬瓜皮清热通利以皮达皮。诸药相伍，共奏清热凉血，疏风透疹，化瘀止血之功效。二诊又予辛开苦降，行散化湿，降逆和胃之剂，使脾气升，胃气降，升降相因，中州得建，诸症消之于无形。（王艳丽 文善姬 刘宝恒 吉林省延边朝鲜族自治州汪清县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《清热凉血法治疗过敏性紫癜病案析义》

本案乃典型之血热发斑证，其辨证施治过程深合《内经》"热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦"之旨。细析其理，可得三要：

一、病机枢要
患者术后体虚，外邪乘袭，热毒内蕴血分，灼伤脉络，血溢肌肤而见紫癜。《诸病源候论》云："斑毒之病，是热气入胃，毒气熏发于肌肉。"其舌红苔黄、脉细数皆为血分热盛之征。尤当注意舌面散见红点，此乃《舌鉴辨正》所谓"红星舌"，主血热燔灼，与下肢紫癜相应，构成完整辨证证据链。

二、方药精义
首诊方以犀角地黄汤为底方化裁：生地、丹皮、赤芍凉血散瘀，合当归取"血行风自灭"之意；紫草、槐花、小蓟专清血分伏热，现代药理证实其能降低毛细血管通透性；浮萍、蝉蜕取"火郁发之"之理，佐荆防透表，使邪有出路。尤妙在桑白皮、茯苓皮、冬瓜皮三皮同用，既应"以皮走皮"之象，又合"治湿不利小便非其治也"之训。

三、次诊转方之智
斑退现脘痞苔腻，此乃余热挟湿，滞于中焦。转方用半夏泻心汤法，寒热并用，辛开苦降。其中赤石脂用量独重，既固下焦以防血溢，又合"见肝之病，当先实脾"之训。更佐旋覆代赭降逆，麦芽莱菔消导，终使气机调畅，生化复常。

此案启示：治血证当遵叶桂"入血就恐耗血动血，直须凉血散血"之训，然须注意：
1. 凉血勿过凝滞，本案佐以辛散透表之品，防冰伏邪气
2. 紫癜消退后需调畅气机，本案次诊重点转至脾胃，正合"四时脾旺不受邪"之旨
3. 实验室指标改善滞后于症状缓解，提示辨证当以脉证为先

今人治此病多囿于抗过敏思维，而此案彰显中医"伏其所主而先其所因"的治疗智慧，堪为典范。然须指出，若见腹痛便血等腹型紫癜症状，又当参合芍药甘草汤法，非此方可概治也。

《清热凉血法治疗过敏性紫癜医案析义》

本案为典型血热发斑之证，其治疗过程深合《内经》"热者寒之"之旨，又暗合叶天士"入血就恐耗血动血，直须凉血散血"之训。试析其理法方药如次：

一、病机辨析
患者术后体虚，复感时邪，呈现"舌红苔黄、脉细数"之血分热证。《诸病源候论》云："斑毒之病，是热气入胃。"热毒郁于营血，迫血妄行，外溢肌肤则现紫癜；热灼阴津，故见形体消瘦；血不华色，乃现面色不华。实验室指标异常，尤以转氨酶升高为著，此乃肝经郁热之征，与《张氏医通》"紫癜多属肝经风热"之论相符。

二、方药解析
首诊方以犀角地黄汤为底方化裁：
1. 生地、丹皮、赤芍、紫草、槐花、小蓟凉血止血，合《医宗金鉴》凉血地黄汤意
2. 浮萍、蝉蜕、荆防透表达邪，取"火郁发之"之义
3. 桑白皮、茯苓皮、冬瓜皮三皮同用，既清肺热又利水湿，暗含"肺主皮毛"之治
4. 当归养血和血，遵"治风先治血"之则

三、转方妙用
二诊见脘胀苔腻，此乃余热挟湿之候。方取半夏泻心汤意，寒热并用：
苏叶、藿香芳化湿浊
黄连、黄芩苦降泄热
旋覆代赭汤加减降逆和胃
赤石脂配干姜，仿桃花汤法固护肠络

四、治疗特色
1. 分期论治：先清血分实热，后调中焦气机
2. 气血同治：凉血不忘行血（当归、赤芍），止血兼顾化瘀（丹皮、槐花）
3. 脏腑相关：从肝论治（凉血）与从脾论治（化湿）有序衔接

五、现代启示
本案实验室指标变化印证了"血热"的现代内涵：白细胞升高提示炎症反应，转氨酶异常反映肝细胞损伤。治疗后指标复常，与中医"热清血宁"理论高度吻合。然须注意，方中赤石脂等矿物药长期使用需监测电解质，此乃古今用药环境之异。

《临证指南医案》云："斑属血分恒多，疹属气分不少。"本案精准把握病机转化，先凉血透斑，后理气化湿，层次分明，堪为中医辨证论治之典范。然紫癜病因复杂，临证尚需详辨寒热虚实，未可执一方而通治也。

《清热凉血法治疗过敏性紫癜一例析义》

案中患者少年男性，术后体虚，外邪易侵，发为肌衄。西医诊为过敏性紫癜，虽经脱敏治疗两月未愈，反见形神疲惫、面色不华、舌红脉数等象，此乃邪热未清而气血已伤之候。中医辨病属“红疹”“肌衄”，辨证为血热妄行、兼有阴伤，治以清热凉血、透邪消斑，佐以扶正，颇合病机。

首诊方药以犀角地黄汤化裁，去犀角而易为生地、丹皮、赤芍、紫草、槐花、小蓟等，专攻清热凉血；更入浮萍、蝉蜕、荆防之风药，取其“火郁发之”之理，使热邪透达于外；桑白皮、茯苓皮、冬瓜皮利水而不伤阴，兼顾术后体虚湿滞之机。全方清中有透，凉中寓散，血热得清则斑疹自退，故七剂而红斑尽消。

二诊见脘胀嗳气、苔黄腻、脉弦滑，此乃余热未净、脾胃升降失调，故转方半夏泻心汤合藿朴夏苓汤之意，苦辛通降、健脾化湿。方中苏叶、黄连辛开苦降，枳朴麦芽运中焦，旋覆代赭降逆气，更以赤石脂、刀豆固护胃膜，干姜甘草枣温中助运。药后诸症悉平，化验复常，是邪去正复之征。

此案提示：紫癜虽属血分，然治须分层次。急性期血热壅盛，宜清宣透并举，不可一味寒凉遏邪；症状既退，则当调和中焦，复其气血生化之源。少年禀赋未充，术后正虚，尤需注重扶正与祛邪之先后缓急。西医化验指标可为辨证之参，然用药终须以脉证为凭。方中清热不忘透达，凉血兼顾养阴，后期专理脾胃，实得中医整体调治之精要。

《黄帝内经》云：“治病必求于本”，此案本在血热夹风、脾胃失和，立法层次分明，故能速效。学者临证遇此类顽症，当知守常达变，既遵“热者寒之”之常法，亦须审证求因，方不致胶柱鼓瑟。

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