清热凉血汤治过敏性紫癜一例

全某，男，17岁，2019年1月30日初诊。诉阑尾炎术后不久，双下肢小腿部出现较多散在瘀点，时胀。遂就诊于某三甲医院，后经皮肤科确诊为过敏性紫癜。口服脱敏药物治疗，并嘱进行饮食调整，少食含蛋白质类食物。经治疗两个月，其证时轻时重，症状并未缓解，经亲属介绍，今日来本科就诊。

刻诊：患者形体消瘦、精神疲惫、乏力、面色不华等。化验室资料显示：白细胞3.7×109/L，血小板137×109/L，转氨酶137U/L,转移酶102U/L,总蛋白57g/L，白蛋白30.2g/L，钾3.2mmol/L，钠135.7mmol/L，氯103.1mmol/L，钙2.12mmol/L。双下肢小腿密布细小红色斑点，红斑平铺皮下。舌质红，舌体边有齿痕，苔薄黄，舌面前部有散在红点，脉细数。

诊断：红疹（过敏性紫癜）。

治法：清热凉血透疹。

方药：生地20g，当归15g，赤芍15g，牡丹皮15g，黄芩10g，桑白皮15g，茯苓皮15g，冬瓜皮15g，浮萍15g，紫草15g，槐花15g，小蓟15g，蝉蜕15g，荆芥15g，防风15g，炙甘草10g。7剂，每剂水煎早晚服。嘱其忌生冷油腻、辛辣之品及海鲜。

2月14日二诊：药进7剂，双下肢小腿密布之红色斑点全部消退，停药至今已1周，斑疹再未复发，患者精神状态转佳。刻下见胃脘略有胀满，时嗳气、口黏、苔黄略腻、脉弦数略滑。药予苏叶10g，黄连6g，半夏10g，黄芩10g，藿香15g，薏苡仁40g，枳实15g，厚朴20g，大腹皮30g，炒麦芽40g，莱菔子35g，旋覆花15g，代赭石20g，柿蒂15g，刀豆30g，赤石脂40g，干姜10g，炙甘草10g，大枣35g。7剂，每剂早晚水煎服。嘱其忌生冷油腻，辛辣之品。

7剂药尽，患者转告药后诸症消失，饮食知味，食量大增，复查化验室资料显示：白细胞5.2×109/L，血小板147×109/L，转氨酶67U/L,转移酶48U/L,总蛋白71g/L，白蛋白41g/L，钾3.7mmol/L，钠137.1mmol/L，氯104.2mmol/L，钙2.42mmol/L，各项指标均已恢复正常。

按：过敏性紫癜是某些过敏物质作用于血管壁细胞引起的变态反应，其血管通透性增加，血液溢出而形成紫癜。多由感染、风湿、胃肠功能障碍等因素引起。此证由外感时邪、邪热入络、热伤血络、血液溢于肌表等而发斑。『斑发热除，则病愈矣。』治宜清热透疹凉血。方中生地、当归、牡丹皮、赤芍、紫草清热凉血、散瘀止血；黄芩、小蓟、槐花清热凉血止血；蝉蜕、浮萍、荆芥、防风疏风解表透疹；茯苓皮、桑白皮、冬瓜皮清热通利以皮达皮。诸药相伍，共奏清热凉血，疏风透疹，化瘀止血之功效。二诊又予辛开苦降，行散化湿，降逆和胃之剂，使脾气升，胃气降，升降相因，中州得建，诸症消之于无形。（王艳丽 文善姬 刘宝恒 吉林省延边朝鲜族自治州汪清县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《清热凉血法治疗过敏性紫癜病案析义》

本案乃典型之血热发斑证，其辨证施治过程深合《内经》"热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦"之旨。细析其理，可得三要：

一、病机枢要
患者术后体虚，外邪乘袭，热毒内蕴血分，灼伤脉络，血溢肌肤而见紫癜。《诸病源候论》云："斑毒之病，是热气入胃，毒气熏发于肌肉。"其舌红苔黄、脉细数皆为血分热盛之征。尤当注意舌面散见红点，此乃《舌鉴辨正》所谓"红星舌"，主血热燔灼，与下肢紫癜相应，构成完整辨证证据链。

二、方药精义
首诊方以犀角地黄汤为底方化裁：生地、丹皮、赤芍凉血散瘀，合当归取"血行风自灭"之意；紫草、槐花、小蓟专清血分伏热，现代药理证实其能降低毛细血管通透性；浮萍、蝉蜕取"火郁发之"之理，佐荆防透表，使邪有出路。尤妙在桑白皮、茯苓皮、冬瓜皮三皮同用，既应"以皮走皮"之象，又合"治湿不利小便非其治也"之训。

三、次诊转方之智
斑退现脘痞苔腻，此乃余热挟湿，滞于中焦。转方用半夏泻心汤法，寒热并用，辛开苦降。其中赤石脂用量独重，既固下焦以防血溢，又合"见肝之病，当先实脾"之训。更佐旋覆代赭降逆，麦芽莱菔消导，终使气机调畅，生化复常。

此案启示：治血证当遵叶桂"入血就恐耗血动血，直须凉血散血"之训，然须注意：
1. 凉血勿过凝滞，本案佐以辛散透表之品，防冰伏邪气
2. 紫癜消退后需调畅气机，本案次诊重点转至脾胃，正合"四时脾旺不受邪"之旨
3. 实验室指标改善滞后于症状缓解，提示辨证当以脉证为先

今人治此病多囿于抗过敏思维，而此案彰显中医"伏其所主而先其所因"的治疗智慧，堪为典范。然须指出，若见腹痛便血等腹型紫癜症状，又当参合芍药甘草汤法，非此方可概治也。