清熱涼血湯治過敏性紫癜一例

全某，男，17歲，2019年1月30日初診。訴闌尾炎術後不久，雙下肢小腿部出現較多散在瘀點，時脹。遂就診於某三甲醫院，後經皮膚科確診為過敏性紫癜。口服脫敏藥物治療，並囑進行飲食調整，少食含蛋白質類食物。經治療兩個月，其證時輕時重，症狀並未緩解，經親屬介紹，今日來本科就診。

刻診：患者形體消瘦、精神疲憊、乏力、面色不華等。化驗室資料顯示：白細胞3.7×109/L，血小板137×109/L，轉氨酶137U/L,轉移酶102U/L,總蛋白57g/L，白蛋白30.2g/L，鉀3.2mmol/L，鈉135.7mmol/L，氯103.1mmol/L，鈣2.12mmol/L。雙下肢小腿密布細小紅色斑點，紅斑平鋪皮下。舌質紅，舌體邊有齒痕，苔薄黃，舌面前部有散在紅點，脈細數。

診斷：紅疹（過敏性紫癜）。

治法：清熱涼血透疹。

方藥：生地20g，當歸15g，赤芍15g，牡丹皮15g，黃芩10g，桑白皮15g，茯苓皮15g，冬瓜皮15g，浮萍15g，紫草15g，槐花15g，小薊15g，蟬蛻15g，荊芥15g，防風15g，炙甘草10g。7劑，每劑水煎早晚服。囑其忌生冷油膩、辛辣之品及海鮮。

2月14日二診：藥進7劑，雙下肢小腿密布之紅色斑點全部消退，停藥至今已1周，斑疹再未復發，患者精神狀態轉佳。刻下見胃脘略有脹滿，時噯氣、口黏、苔黃略膩、脈弦數略滑。藥予蘇葉10g，黃連6g，半夏10g，黃芩10g，藿香15g，薏苡仁40g，枳實15g，厚朴20g，大腹皮30g，炒麥芽40g，萊菔子35g，旋覆花15g，代赭石20g，柿蒂15g，刀豆30g，赤石脂40g，乾薑10g，炙甘草10g，大棗35g。7劑，每劑早晚水煎服。囑其忌生冷油膩，辛辣之品。

7劑藥盡，患者轉告藥後諸症消失，飲食知味，食量大增，複查化驗室資料顯示：白細胞5.2×109/L，血小板147×109/L，轉氨酶67U/L,轉移酶48U/L,總蛋白71g/L，白蛋白41g/L，鉀3.7mmol/L，鈉137.1mmol/L，氯104.2mmol/L，鈣2.42mmol/L，各項指標均已恢復正常。

按：過敏性紫癜是某些過敏物質作用於血管壁細胞引起的變態反應，其血管通透性增加，血液溢出而形成紫癜。多由感染、風濕、胃腸功能障礙等因素引起。此證由外感時邪、邪熱入絡、熱傷血絡、血液溢於肌表等而發斑。『斑發熱除，則病癒矣。』治宜清熱透疹涼血。方中生地、當歸、牡丹皮、赤芍、紫草清熱涼血、散瘀止血；黃芩、小薊、槐花清熱涼血止血；蟬蛻、浮萍、荊芥、防風疏風解表透疹；茯苓皮、桑白皮、冬瓜皮清熱通利以皮達皮。諸藥相伍，共奏清熱涼血，疏風透疹，化瘀止血之功效。二診又予辛開苦降，行散化濕，降逆和胃之劑，使脾氣升，胃氣降，升降相因，中州得建，諸症消之於無形。（王艷麗 文善姬 劉寶恆 吉林省延邊朝鮮族自治州汪清縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【清熱涼血法治療過敏性紫癜病案析義】

本案乃典型之血熱發斑證，其辨證施治過程深合【內經】"熱淫於內，治以咸寒，佐以甘苦"之旨。細析其理，可得三要：

一、病機樞要
患者術後體虛，外邪乘襲，熱毒內蘊血分，灼傷脈絡，血溢肌膚而見紫癜。【諸病源候論】云："斑毒之病，是熱氣入胃，毒氣熏發於肌肉。"其舌紅苔黃、脈細數皆為血分熱盛之徵。尤當注意舌面散見紅點，此乃【舌鑒辨正】所謂"紅星舌"，主血熱燔灼，與下肢紫癜相應，構成完整辨證證據鏈。

二、方藥精義
首診方以犀角地黃湯為底方化裁：生地、丹皮、赤芍涼血散瘀，合當歸取"血行風自滅"之意；紫草、槐花、小薊專清血分伏熱，現代藥理證實其能降低毛細血管通透性；浮萍、蟬蛻取"火郁發之"之理，佐荊防透表，使邪有出路。尤妙在桑白皮、茯苓皮、冬瓜皮三皮同用，既應"以皮走皮"之象，又合"治濕不利小便非其治也"之訓。

三、次診轉方之智
斑退現脘痞苔膩，此乃餘熱挾濕，滯於中焦。轉方用半夏瀉心湯法，寒熱並用，辛開苦降。其中赤石脂用量獨重，既固下焦以防血溢，又合"見肝之病，當先實脾"之訓。更佐旋覆代赭降逆，麥芽萊菔消導，終使氣機調暢，生化復常。

此案啟示：治血證當遵葉桂"入血就恐耗血動血，直須涼血散血"之訓，然須注意：
1. 涼血勿過凝滯，本案佐以辛散透表之品，防冰伏邪氣
2. 紫癜消退後需調暢氣機，本案次診重點轉至脾胃，正合"四時脾旺不受邪"之旨
3. 實驗室指標改善滯後於症狀緩解，提示辨證當以脈證為先

今人治此病多囿於抗過敏思維，而此案彰顯中醫"伏其所主而先其所因"的治療智慧，堪為典範。然須指出，若見腹痛便血等腹型紫癜症狀，又當參合芍藥甘草湯法，非此方可概治也。

【清熱涼血法治療過敏性紫癜醫案析義】

本案為典型血熱發斑之證，其治療過程深合【內經】"熱者寒之"之旨，又暗合葉天士"入血就恐耗血動血，直須涼血散血"之訓。試析其理法方藥如次：

一、病機辨析
患者術後體虛，復感時邪，呈現"舌紅苔黃、脈細數"之血分熱證。【諸病源候論】云："斑毒之病，是熱氣入胃。"熱毒郁於營血，迫血妄行，外溢肌膚則現紫癜；熱灼陰津，故見形體消瘦；血不華色，乃現面色不華。實驗室指標異常，尤以轉氨酶升高為著，此乃肝經鬱熱之徵，與【張氏醫通】"紫癜多屬肝經風熱"之論相符。

二、方藥解析
首診方以犀角地黃湯為底方化裁：
1. 生地、丹皮、赤芍、紫草、槐花、小薊涼血止血，合【醫宗金鑒】涼血地黃湯意
2. 浮萍、蟬蛻、荊防透表達邪，取"火郁發之"之義
3. 桑白皮、茯苓皮、冬瓜皮三皮同用，既清肺熱又利水濕，暗含"肺主皮毛"之治
4. 當歸養血和血，遵"治風先治血"之則

三、轉方妙用
二診見脘脹苔膩，此乃餘熱挾濕之候。方取半夏瀉心湯意，寒熱並用：
蘇葉、藿香芳化濕濁
黃連、黃芩苦降泄熱
旋覆代赭湯加減降逆和胃
赤石脂配乾薑，仿桃花湯法固護腸絡

四、治療特色
1. 分期論治：先清血分實熱，後調中焦氣機
2. 氣血同治：涼血不忘行血（當歸、赤芍），止血兼顧化瘀（丹皮、槐花）
3. 臟腑相關：從肝論治（涼血）與從脾論治（化濕）有序銜接

五、現代啟示
本案實驗室指標變化印證了"血熱"的現代內涵：白細胞升高提示炎症反應，轉氨酶異常反映肝細胞損傷。治療後指標復常，與中醫"熱清血寧"理論高度吻合。然須注意，方中赤石脂等礦物藥長期使用需監測電解質，此乃古今用藥環境之異。

【臨證指南醫案】云："斑屬血分恆多，疹屬氣分不少。"本案精準把握病機轉化，先涼血透斑，後理氣化濕，層次分明，堪為中醫辨證論治之典範。然紫癜病因複雜，臨證尚需詳辨寒熱虛實，未可執一方而通治也。

【清熱涼血法治療過敏性紫癜一例析義】

案中患者少年男性，術後體虛，外邪易侵，發為肌衄。西醫診為過敏性紫癜，雖經脫敏治療兩月未愈，反見形神疲憊、面色不華、舌紅脈數等象，此乃邪熱未清而氣血已傷之候。中醫辨病屬『紅疹』『肌衄』，辨證為血熱妄行、兼有陰傷，治以清熱涼血、透邪消斑，佐以扶正，頗合病機。

首診方藥以犀角地黃湯化裁，去犀角而易為生地、丹皮、赤芍、紫草、槐花、小薊等，專攻清熱涼血；更入浮萍、蟬蛻、荊防之風藥，取其『火郁發之』之理，使熱邪透達於外；桑白皮、茯苓皮、冬瓜皮利水而不傷陰，兼顧術後體虛濕滯之機。全方清中有透，涼中寓散，血熱得清則斑疹自退，故七劑而紅斑盡消。

二診見脘脹噯氣、苔黃膩、脈弦滑，此乃餘熱未淨、脾胃升降失調，故轉方半夏瀉心湯合藿朴夏苓湯之意，苦辛通降、健脾化濕。方中蘇葉、黃連辛開苦降，枳朴麥芽運中焦，旋覆代赭降逆氣，更以赤石脂、刀豆固護胃膜，乾薑甘草棗溫中助運。藥後諸症悉平，化驗復常，是邪去正復之徵。

此案提示：紫癜雖屬血分，然治須分層次。急性期血熱壅盛，宜清宣透並舉，不可一味寒涼遏邪；症狀既退，則當調和中焦，復其氣血生化之源。少年稟賦未充，術後正虛，尤需注重扶正與祛邪之先後緩急。西醫化驗指標可為辨證之參，然用藥終須以脈證為憑。方中清熱不忘透達，涼血兼顧養陰，後期專理脾胃，實得中醫整體調治之精要。

【黃帝內經】云：『治病必求於本』，此案本在血熱夾風、脾胃失和，立法層次分明，故能速效。學者臨證遇此類頑症，當知守常達變，既遵『熱者寒之』之常法，亦須審證求因，方不致膠柱鼓瑟。

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