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著名中醫師熊繼柏教授，長期研究中醫經典，年門診量萬餘人次，臨床尤善胸痹心痛病。其臨證時非常善長於抓主症，因此能準確把握病機，對症用藥，臨床診治效果顯著，備受患者好評。現在選擇幾則熊繼柏教授從氣虛痰瘀上入手辨治胸痹心痛病的醫例，公布其診療經驗，以供後學參考借鑑。
熊繼柏教授
熊繼柏教授 熊繼柏教授認爲胸痹心痛病，多見於中老年男性，本身具備積損正衰的特點，正氣虧虛是本病的發病基礎。提出本病的病機要點是氣虛痰瘀。其病理因素往往是心氣不足，痰濁閉阻，血瘀阻滯夾而爲病，相互影響。病位主要在心，涉及肝、脾、腎等臟腑，病性以心氣虛、痰濁、血瘀爲主。治療宜益氣養心，化痰祛瘀爲主。 熊繼柏治胸痹心痛病醫案舉隅 氣虛痰阻證朱某，53歲，女性。2011年2月15日初診。既往有冠心病病史5年。因反覆胸悶痛5年，加重周就診。 症見：時有胸悶胸痛，活動及情緒激動時明顯，疼痛牽涉至左肩背，伴見心悸、氣短、自覺氣緊、乏力、喉中有痰、手足厥冷等，1周1次，常噯氣、呃逆、腹脹等，平素情緒容易緊張。診見唇色暗淡、手足不溫、舌淡紅、苔薄白膩、脈沉細而滑。 辨證：心陽氣虛，痰濁痹阻。 治法：益氣通陽，化痰寬胸。 主方：十味溫膽湯合枳實薤白桂枝湯。白參片20g，丹參20g，制遠志10g，法夏10g，枳實10g，茯苓15g，炒瓜蔞10g，薤白10g，桂枝10g，陳皮10g，厚朴10g，炙甘草10g。10劑，水煎服。 2011年1月4日二診：訴服藥後胸悶痛未再發作，平時仍有氣短，腹部脹滿，呃逆，大便溏。舌紅，苔薄白稍膩，脈細。擬香砂六君子湯合枳實薤白桂枝湯加減。白參片10g，丹參20g，炒白朮10g，茯苓20g，陳皮10 g，法夏10g，廣木香6g，砂仁10g，炙甘草10g，炒瓜蔞5g，薤白10g，桂枝6g。10劑。後隨訪，諸症未反覆。 按語：【金匱要略】云，『夫脈當取之太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛』。提出陽微陰弦爲胸痹心痛病主要病機。本病患者胸悶、神疲乏力，手足厥冷，爲『陽微陰弦』之胸痹。久病必虛，心氣虧虛，氣虛推動乏力，氣鬱胸膈，痰濕內生。故選用十味溫膽湯益氣化痰，枳實薤白桂枝湯通陽行氣寬胸。十味溫膽湯源自明【世醫得效方】，主治心膽虛怯，觸事易驚，氣鬱生涎，變生諸症。具有益氣、化痰、化瘀之效。基本方藥組成：人參、陳皮、法夏、茯苓、熟地、炒酸棗仁、遠志、枳實、甘草、五味子。熊繼柏在原方的基礎上，改甘草爲炙甘草，加丹參、竹茹，去熟地、五味子。方中白參補氣寧神，益智養心；法夏、陳皮、茯苓、枳實、竹茹健脾，理氣化痰；丹參活血化瘀；制遠志、酸棗仁安神定志，炙甘草培補心氣。諸藥合用，共奏益氣化痰活血之功。枳實薤白桂枝湯出自【金匱要略】。『胸痹心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。』兩方合用，共奏益氣通陽化痰寬胸之功。後以香砂六君子收功，以治其氣虛痰濕之本。 氣虛痰阻血瘀證 李某，女，60歲。2011年11月2日初診：訴反覆胸悶痛，心悸心慌5月。 症見：胸悶痛、伴見心悸、心慌、勞累或陰天時明顯、每次發作程度較前加重、精神疲乏、形體肥胖、納呆、夜寐欠安等。既往有胃病病史，反覆出現胃脘部疼痛，噯氣；既往有胸部外傷史。舌淡紫，苔薄白，脈細澀。 辨證：氣虛夾痰瘀。 治法：益氣寧心，化痰祛瘀。 主方：十味溫膽湯合丹參飲。白參10g，丹參30g，檀香10g，砂仁10g，炒酸棗仁30g，柏子仁10g，制遠志10g，陳皮10g，法夏10g，茯神15g，枳實10g，竹茹10g，炙甘草10g，炒瓜蔞8g，田七片30g。10劑，水煎服。 2011年12月9日二診：經服上藥後，諸症悉減，舌紅，苔轉薄黃，脈細。藥已取效，守方再進7劑。 2011年12月20日三診：胸悶痛已較前減輕，偶有心悸心慌，遇勞加重。近日兼見胃脘疼痛，時而噯氣，詢及素有胃病史。舌苔薄白，脈細滑。改擬丹參飲、柴胡疏肝散合金鈴子散。丹參30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳實10g，陳皮10g，香附10g，川芎10g，川楝子10g，延胡索15g，田七片30g，甘草6g。10劑。 2011年12月30日四診：胸痛已基本解除，偶有心悸心慌，睡眠已安，納食正常，精神轉佳。舌紅，苔薄白，脈細。予丹參飲和柴胡疏肝散以善其後。丹參30g，檀香10g，砂仁10g，柴胡10g，白芍10g，枳實10g，陳皮10g，香附10g，川芎10g，田七片30g，炒酸棗仁30g，甘草6g。10劑，水煎服。 按語：患者形體肥胖，乃痰濕之體質多見；勞作則諸症加重，提示存在氣虛之本。平素長期胃脘部疼痛，伴見噯氣，提示乃肝氣犯胃故胃痛，加之復有胸部外傷史，瘀血內生。故痰阻血瘀結阻胸中，遂生諸症。病位在心，以心氣虛爲本，痰阻血瘀爲標。先用十味溫膽湯益心氣而祛瘀，化痰安神；再用丹參飲通心脈，柴胡疏肝散疏肝理氣，共奏理氣祛瘀之效。此證例雖病程較長，且病情較複雜，但明辨標本，分清主次，隨症治之，終獲良效。 痰阻血瘀證 黃某，女，17歲。2012年4月6日初診：因心前區陣發性刺痛3年就診。3年前無明顯誘因出現心前區刺痛，呈陣發性，痛甚則嘔，夜甚晝輕。曾多處求醫，服過不少中藥、西藥均未效，至今3年不愈。診見心前區陣發性刺痛，疼痛可牽涉至右胸部，痛處固定，痛甚欲吐，夜甚晝輕，無心悸、氣促、黑曚、暈厥等情況。平素飲食尚可，大便調。舌苔薄黃膩，脈細。 辨證：痰瘀閉阻。 治法：化痰祛瘀，通絡止痛。 主方：丹參飲、顛倒散合瓜蔞薤白半夏湯。丹參30g，檀香10g，砂仁10g，廣木香6g，鬱金15g，炒瓜蔞10g，薤白10g，法夏10g，延胡索15g，浙貝母20g，田七粉30g。7劑。 2012年5月5日二診：心前區刺痛較前明顯減輕，近日兼見頭痛，巔頂爲甚，同時伴有嘔逆，口乾，納食減少，夜寐一般，大便正常。舌苔薄黃膩，脈滑數。改擬通竅活血湯合黃芩溫膽湯加減。10劑。 2012年6月8日三診：心前區痛已止，頭痛已消失。舌苔薄黃，脈細滑。擬通竅活血湯合顛倒散加味，擊鼓再進，防其復發。 按語：本病患者以胸部刺痛爲主要不適，痛處固定，入夜尤甚，提示瘀血在胸，痛甚欲吐，苔黃膩，提示痰濁內結。本病乃屬於痰瘀閉阻心脈之證。【金匱要略】[2]云『胸痹，不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。』故以瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲以通心脈之痰瘀合阻，顛倒散行氣止痛。丹參飲出自【時方歌括】，『治心痛胃脘諸痛多效』。該方具有活血化瘀，行氣止痛的功效。由丹參、檀香、砂仁組成。丹參味苦微寒，化瘀不傷氣血；檀香辛溫行氣，砂仁行氣解郁。全方氣血並治重在化瘀，瘀血化、氣機暢，則諸痛自愈。顛倒散，又名木金散，出自【醫宗金鑒】，由鬱金、廣木香組成，鬱金主血瘀，木香主氣鬱，二者合而疏郁化瘀。丹參飲和顛倒散常合用，治療合併有血瘀之證。胸痛大減之後，而後出現的頭痛，仍伴有嘔逆，提示痰瘀上擾清竅，通竅活血湯合黃芩溫膽湯化痰祛瘀，則諸症自愈。 結 語 熊繼柏在治療胸痹心痛病提出了氣虛痰瘀理論。上述醫案本虛以氣虛爲主，標實以痰飲、血瘀爲主。故治療宜益氣養心，化痰祛瘀，其中益氣養心化痰多以十味溫膽湯加減爲多見；化痰活血化瘀，以丹參飲聯合顛倒散多見。在臨證過程中，也多有加減，心氣陰兩虛者，合用生脈散；熱像明顯，如苔黃膩，舌紅者，加黃連；陰虛明顯，如舌紅苔少，口乾者，加麥冬；夾有氣滯者，如胸悶明顯者，加用瓜蔞薤白湯；心陰血虧虛，如心悸明顯者，加柏子仁。 熊繼柏強調對胸痹心痛病的診治，還需提高對急危重症的識別能力。西醫稱之爲致死性胸痛，如主動脈夾層、急性冠脈症候群、肺栓塞、張力性氣胸等急危重症。此類胸痛患者往往伴有暈厥、黑曚、氣促、甚至亡陰亡陽之大汗出的表現。在處理此類患者時，西醫的檢驗手段及急救方法有顯著優勢，需積極採用。但在穩定型心絞痛及其他疾病所致的胸痹心痛病上，中醫在緩解症狀，改善生活質量上有更強的優勢。故在胸痹心痛病的診治上，積極採用西醫檢查手段規避急危重症，在治療上，中西醫結合，往往事半功倍。 張維維 深圳市寶安區中醫院
宋銀枝 姚欣艷 劉侃 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用 | 
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