溫脾祛濕散寒止痛治腰痛

佐某，女，52歲，2019年4月12日診。訴近一個多月來，晨起常見腰部僵硬難伸舒，伴雙下肢沉重墜，而起床經逐漸運動後，疼痛慢慢緩解轉舒。

診見：體格肥胖，腰肌豐滿發達，體重超標，平時納食可，少運動，大便溏爛，有痰涎，睡眠打呼嚕，舌淡苔滑膩，脈沉滑且澀。因脾統血，主肌肉，可運化水濕，濕性黏膩，寒濕侵襲帶脈則見腰肌伸舒不靈，重墜沉著；風、寒、痰、濕諸邪痹阻經脈或外力所傷，氣滯血瘀，則往往引致腰痛。脈證合參，此乃寒濕痹阻腰痛。

治則：溫脾祛濕，散寒止痛。

臨床選用【傷寒論】甘草乾薑茯苓白朮湯加味治療。

方藥：炙甘草10g，乾薑10g，茯苓30g，白朮20g，牛膝15g，澤瀉20克，杜仲15g，獨活15g，益母草20g，黃芪30g，寄生20g，薏米30g。5劑，水煎後分2次溫服。

另囑：每天晚上，用藥渣復水溫燙腰背及雙下肢，以適合爲度，時間30分鐘。

2019年4月18日二診：自述服第1劑藥後第二三天，早上大便排出許多黏膩大便，小便比前多且順暢，腰脊處逐日暖和，痛大減，運動比前靈活，效不更方，守方再進5劑，追蹤至今未見復發，已正常生活工作。

按：【內經】曰：『腰爲腎之府』『肝主筋，腎主骨。』腎與膀胱相表里，足太陽膀胱經，任、沖、督、帶脈布於腰間，若年哀天癸竭，肝腎精氣不足以濡養筋骨，勞苦酒色，七情內傷致腎精虧損於內，不榮則痛。

本例患者體態偏肥胖，痰、濕、寒、瘀、虛，均兼一身，所以見腰肌僵硬運動不靈。【金匱心典】曰：『腎受冷濕，著而不去，則爲腎著，然病不在腎之髒，而在腎之外腑，故治其法不在溫腎而祛寒，而在燠土以勝水，甘、姜、茯、術，辛溫甘淡，本非腎藥，溫腎著者，原其病也。』

此方一名腎著湯，用於治療腰以下間之寒濕瘀之症，藥症合拍，所以辨證加減用藥10劑，內服外燙而收功。（朱偉傑 曾育林 廣東省英德市中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【腎著湯加減治療寒濕腰痛驗案析義】

腰痛一證，【內經】辨爲"腎之府"病，然臨床所見，非盡屬腎虛。本案患者形體豐腴，痰濕內盛，乃典型脾虛濕困、寒客帶脈之候。其晨起腰僵、下肢重墜，活動後稍緩，正合【金匱要略】"腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中"之述，然病機實系"燠土勝水"而非單純溫腎，此辨證之精要也。

病機有三重樞要：一則脾失健運，水濕下注帶脈，如【醫宗金鑒】所謂"帶脈橫圍於腰，狀如束帶，所以總約十二經脈"；二則寒濕痹阻太陽經輸，膀胱經"挾脊抵腰中"，陽氣不得宣通；三則久病入絡，氣血瘀滯，故見脈沉滑而澀。三者相兼，形成"濕-寒-瘀"病理鏈條。

方取腎著湯爲君，暗合四重法度：乾薑配白朮取"病痰飲者當以溫藥和之"之旨，茯苓佐澤瀉遵"治濕不利小便非其治也"之訓，更妙在加牛膝、獨活引藥下行，杜仲、寄生補而不滯，尤以益母草、薏苡仁通利三焦，黃芪益氣行水，構成"溫-利-補-通"立體治法。外用藥渣燙熨，暗合【理瀹駢文】"外治之理即內治之理"之奧義。

本案啟示有三：其一，腰痛辨治當突破"腎虛"窠臼，細察痰濕瘀滯；其二，經方運用貴在加減，本案保留腎著湯核心藥對（乾薑、茯苓、白朮），佐入流動之品，防其壅滯；其三，形盛之人治脾爲先，印證了李東垣"脾胃虛則九竅不通"之論。然須注意，體胖脈沉者需與陽虛水泛之真武湯證相鑑別，前者重在脾濕，後者責在腎陽。

此案成功處在於準確把握"土不制水"病機，通過燠土以暖腰，利水以減重，標本兼顧。然現代臨床類似患者多兼脂代謝紊亂，可酌加荷葉、山楂等化濁之品，更合"治未病"之旨。學者當知，中醫治腰痛絕非"腰痛醫腰"，誠如【醫學心悟】所言："見病醫病，醫家大忌"，必先明臟腑經絡之所屬，辨氣血陰陽之盛衰，方能中的。

【腎著湯治寒濕腰痛案析義】

本案乃脾腎陽虛、寒濕痹阻之典型腰痛證候，其辨治思路深合【內經】【金匱】要旨，頗具示範意義。試析其理法方藥如次：

一、病機樞要
患者體豐痰盛、舌滑脈沉，顯系脾陽不振而水濕不化。【素問·至真要大論】"諸濕腫滿，皆屬於脾"正爲此證寫照。其腰僵晨甚、得溫則減，恰合【金匱要略】"腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中"之述。尤在涇【金匱心典】點明此證"病不在腎之髒，而在腎之外腑"，實爲寒濕留著帶脈、困遏陽氣之候。

二、方藥精義
主方甘草乾薑茯苓白朮湯（腎著湯）乃仲景燠土勝水之妙劑。方中乾薑溫脾陽如離照當空，白朮健脾燥濕若中流砥柱，茯苓滲濕利水似疏浚溝渠，甘草調和諸藥。本案加味尤見匠心：黃芪、薏米助脾運濕，杜仲、寄生補腎強腰，獨活祛下焦風寒，牛膝引藥下行，澤瀉、益母草通利水道，構成溫補並行、標本兼顧之局。

三、外治玄機
藥渣燙熨之法暗合"寒者熱之"經旨。腰背屬太陽經所過，藥氣由腠理透入，與內服藥形成"內外合治"之勢。此法既助陽氣布散，又促濕邪外透，實爲【理瀹駢文】"外治之理即內治之理"之生動體現。

四、轉機析微
首診後黏便得下、小便轉利，正是"濕濁出路"之佳兆。此即【傷寒論】"若小便利者，可治"之驗證。腰暖痛減，說明陽氣來復、寒濕漸化，故守方繼進而收全功。

此案啟示：治腰痛當明辨臟腑經絡，本案妙在未囿於"腰爲腎之府"而直補腎陽，反從健脾溫中入手，正合"治病必求於本"之訓。然須注意，若見舌紅苔黃、脈數尿赤之濕熱證候，則非此方所宜。臨證當謹守病機，各司其屬。