温脾祛湿散寒止痛治腰痛

佐某，女，52岁，2019年4月12日诊。诉近一个多月来，晨起常见腰部僵硬难伸舒，伴双下肢沉重坠，而起床经逐渐运动后，疼痛慢慢缓解转舒。

诊见：体格肥胖，腰肌丰满发达，体重超标，平时纳食可，少运动，大便溏烂，有痰涎，睡眠打呼噜，舌淡苔滑腻，脉沉滑且涩。因脾统血，主肌肉，可运化水湿，湿性黏腻，寒湿侵袭带脉则见腰肌伸舒不灵，重坠沉着；风、寒、痰、湿诸邪痹阻经脉或外力所伤，气滞血瘀，则往往引致腰痛。脉证合参，此乃寒湿痹阻腰痛。

治则：温脾祛湿，散寒止痛。

临床选用〖伤寒论〗甘草干姜茯苓白术汤加味治疗。

方药：炙甘草10g，干姜10g，茯苓30g，白术20g，牛膝15g，泽泻20克，杜仲15g，独活15g，益母草20g，黄芪30g，寄生20g，薏米30g。5剂，水煎后分2次温服。

另嘱：每天晚上，用药渣复水温烫腰背及双下肢，以适合为度，时间30分钟。

2019年4月18日二诊：自述服第1剂药后第二三天，早上大便排出许多黏腻大便，小便比前多且顺畅，腰脊处逐日暖和，痛大减，运动比前灵活，效不更方，守方再进5剂，追踪至今未见复发，已正常生活工作。

按：〖内经〗曰：『腰为肾之府』『肝主筋，肾主骨。』肾与膀胱相表里，足太阳膀胱经，任、冲、督、带脉布于腰间，若年哀天癸竭，肝肾精气不足以濡养筋骨，劳苦酒色，七情内伤致肾精亏损于内，不荣则痛。

本例患者体态偏肥胖，痰、湿、寒、瘀、虚，均兼一身，所以见腰肌僵硬运动不灵。〖金匮心典〗曰：『肾受冷湿，着而不去，则为肾着，然病不在肾之脏，而在肾之外腑，故治其法不在温肾而祛寒，而在燠土以胜水，甘、姜、茯、术，辛温甘淡，本非肾药，温肾着者，原其病也。』

此方一名肾着汤，用于治疗腰以下间之寒湿瘀之症，药症合拍，所以辨证加减用药10剂，内服外烫而收功。（朱伟杰 曾育林 广东省英德市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《肾着汤加减治疗寒湿腰痛验案析义》

腰痛一证，《内经》辨为"肾之府"病，然临床所见，非尽属肾虚。本案患者形体丰腴，痰湿内盛，乃典型脾虚湿困、寒客带脉之候。其晨起腰僵、下肢重坠，活动后稍缓，正合《金匮要略》"肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中"之述，然病机实系"燠土胜水"而非单纯温肾，此辨证之精要也。

病机有三重枢要：一则脾失健运，水湿下注带脉，如《医宗金鉴》所谓"带脉横围于腰，状如束带，所以总约十二经脉"；二则寒湿痹阻太阳经输，膀胱经"挟脊抵腰中"，阳气不得宣通；三则久病入络，气血瘀滞，故见脉沉滑而涩。三者相兼，形成"湿-寒-瘀"病理链条。

方取肾着汤为君，暗合四重法度：干姜配白术取"病痰饮者当以温药和之"之旨，茯苓佐泽泻遵"治湿不利小便非其治也"之训，更妙在加牛膝、独活引药下行，杜仲、寄生补而不滞，尤以益母草、薏苡仁通利三焦，黄芪益气行水，构成"温-利-补-通"立体治法。外用药渣烫熨，暗合《理瀹骈文》"外治之理即内治之理"之奥义。

本案启示有三：其一，腰痛辨治当突破"肾虚"窠臼，细察痰湿瘀滞；其二，经方运用贵在加减，本案保留肾着汤核心药对（干姜、茯苓、白术），佐入流动之品，防其壅滞；其三，形盛之人治脾为先，印证了李东垣"脾胃虚则九窍不通"之论。然须注意，体胖脉沉者需与阳虚水泛之真武汤证相鉴别，前者重在脾湿，后者责在肾阳。

此案成功处在于准确把握"土不制水"病机，通过燠土以暖腰，利水以减重，标本兼顾。然现代临床类似患者多兼脂代谢紊乱，可酌加荷叶、山楂等化浊之品，更合"治未病"之旨。学者当知，中医治腰痛绝非"腰痛医腰"，诚如《医学心悟》所言："见病医病，医家大忌"，必先明脏腑经络之所属，辨气血阴阳之盛衰，方能中的。