溫脾祛濕散寒止痛治腰痛

佐某，女，52歲，2019年4月12日診。訴近一個多月來，晨起常見腰部僵硬難伸舒，伴雙下肢沉重墜，而起床經逐漸運動後，疼痛慢慢緩解轉舒。

診見：體格肥胖，腰肌豐滿發達，體重超標，平時納食可，少運動，大便溏爛，有痰涎，睡眠打呼嚕，舌淡苔滑膩，脈沉滑且澀。因脾統血，主肌肉，可運化水濕，濕性黏膩，寒濕侵襲帶脈則見腰肌伸舒不靈，重墜沉着；風、寒、痰、濕諸邪痹阻經脈或外力所傷，氣滯血瘀，則往往引致腰痛。脈證合參，此乃寒濕痹阻腰痛。

治則：溫脾祛濕，散寒止痛。

臨床選用【傷寒論】甘草乾薑茯苓白朮湯加味治療。

方藥：炙甘草10g，乾薑10g，茯苓30g，白朮20g，牛膝15g，澤瀉20克，杜仲15g，獨活15g，益母草20g，黃芪30g，寄生20g，薏米30g。5劑，水煎後分2次溫服。

另囑：每天晚上，用藥渣復水溫燙腰背及雙下肢，以適合為度，時間30分鐘。

2019年4月18日二診：自述服第1劑藥後第二三天，早上大便排出許多黏膩大便，小便比前多且順暢，腰脊處逐日暖和，痛大減，運動比前靈活，效不更方，守方再進5劑，追蹤至今未見復發，已正常生活工作。

按：【內經】曰：『腰為腎之府』『肝主筋，腎主骨。』腎與膀胱相表里，足太陽膀胱經，任、沖、督、帶脈布於腰間，若年哀天癸竭，肝腎精氣不足以濡養筋骨，勞苦酒色，七情內傷致腎精虧損於內，不榮則痛。

本例患者體態偏肥胖，痰、濕、寒、瘀、虛，均兼一身，所以見腰肌僵硬運動不靈。【金匱心典】曰：『腎受冷濕，着而不去，則為腎着，然病不在腎之髒，而在腎之外腑，故治其法不在溫腎而祛寒，而在燠土以勝水，甘、姜、茯、術，辛溫甘淡，本非腎藥，溫腎着者，原其病也。』

此方一名腎着湯，用於治療腰以下間之寒濕瘀之症，藥症合拍，所以辨證加減用藥10劑，內服外燙而收功。（朱偉傑 曾育林 廣東省英德市中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【腎着湯加減治療寒濕腰痛驗案析義】

腰痛一證，【內經】辨為"腎之府"病，然臨床所見，非盡屬腎虛。本案患者形體豐腴，痰濕內盛，乃典型脾虛濕困、寒客帶脈之候。其晨起腰僵、下肢重墜，活動後稍緩，正合【金匱要略】"腎着之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中"之述，然病機實系"燠土勝水"而非單純溫腎，此辨證之精要也。

病機有三重樞要：一則脾失健運，水濕下注帶脈，如【醫宗金鑒】所謂"帶脈橫圍於腰，狀如束帶，所以總約十二經脈"；二則寒濕痹阻太陽經輸，膀胱經"挾脊抵腰中"，陽氣不得宣通；三則久病入絡，氣血瘀滯，故見脈沉滑而澀。三者相兼，形成"濕-寒-瘀"病理鏈條。

方取腎着湯為君，暗合四重法度：乾薑配白朮取"病痰飲者當以溫藥和之"之旨，茯苓佐澤瀉遵"治濕不利小便非其治也"之訓，更妙在加牛膝、獨活引藥下行，杜仲、寄生補而不滯，尤以益母草、薏苡仁通利三焦，黃芪益氣行水，構成"溫-利-補-通"立體治法。外用藥渣燙熨，暗合【理瀹駢文】"外治之理即內治之理"之奧義。

本案啟示有三：其一，腰痛辨治當突破"腎虛"窠臼，細察痰濕瘀滯；其二，經方運用貴在加減，本案保留腎着湯核心藥對（乾薑、茯苓、白朮），佐入流動之品，防其壅滯；其三，形盛之人治脾為先，印證了李東垣"脾胃虛則九竅不通"之論。然須注意，體胖脈沉者需與陽虛水泛之真武湯證相鑑別，前者重在脾濕，後者責在腎陽。

此案成功處在於準確把握"土不制水"病機，通過燠土以暖腰，利水以減重，標本兼顧。然現代臨床類似患者多兼脂代謝紊亂，可酌加荷葉、山楂等化濁之品，更合"治未病"之旨。學者當知，中醫治腰痛絕非"腰痛醫腰"，誠如【醫學心悟】所言："見病醫病，醫家大忌"，必先明臟腑經絡之所屬，辨氣血陰陽之盛衰，方能中的。