桂枝加附子湯治療漏汗證案

方某，女，84歲。因自覺身體發熱，汗出如洗、惡風2周，於2018年7月10日來診。要求開『中藥感冒藥』予以治療。患者訴1月前因吹風扇後出現惡寒、發熱、頭痛、汗出等症狀，在我院全科門診予以『感冒疏風膠囊』『複方氨酚烷胺膠囊』治療後，頭痛明顯好轉，但汗出異常，晨起後稍活動即汗濕衣衫，又自行服用『感冒疏風膠囊』，症狀未見好轉。刻下：動則汗出、惡風、氣短乏力、膝關節屈伸不利、小便量少，白天2次，舌淡，苔薄，脈浮而無力等。予以桂枝加附子湯5劑，桂枝15g，生白芍15g，甘草15g，生薑15g，制附片10g，紅棗4枚（掰開），囑患者自行回家煎服。

2018年7月13日二診：患者訴服藥3劑，不再出汗，無氣短乏力，膝關節已無大礙，小便正常。問及何時汗止？答曰：第二天晨起活動即不出汗。患者病癒，無需用藥，囑其避風，不適隨診。

【傷寒論】第二十條：『太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。』此案患者年老體弱，身體素虛，外感風寒邪氣，發為太陽病，醫者過用發汗之品，導致發汗太過，陽氣受損，氣不攝津，以致漏汗不止、氣短乏力；汗漏不止，陰津外泄，津傷已失濡養，故膝關節活動不利；陽氣不足，膀胱氣化無力，再加之汗出津虧，故而小便量少。治擬扶陽解表為主，陽氣得復，津不外泄，諸症皆愈，以桂枝加附子湯主之。（余千里 湖北省武漢市黃陂區木蘭鄉衛生院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【桂枝加附子湯治漏汗證發微】

本案乃典型太陽病過汗致陽虛漏汗證，誠如仲景【傷寒論】第20條所云："太陽病發汗，遂漏不止"之候。細析其病機，實為太陽中風證誤治後形成的陰陽兩傷之局，尤以衛陽不固為病機核心。患者年逾八旬，天癸早竭，元陽本弱，復因過用辛溫發汗之品（感冒疏風膠囊含麻黃、桂枝等），致汗漏不止而陽氣愈虛，形成"汗出-陽虛-更汗出"的惡性循環。

桂枝加附子湯組方之妙，在於桂枝湯調和營衛中佐以附子溫固元陽。方中桂枝配芍藥，一散一收，調和營衛以治其標；附子辛熱，溫補少陰以固其本。尤當注意的是，原方用"炮附子"而非生附子，本案用制附片10克正合古法，既避毒性，又存溫陽之效。生薑、大棗助桂枝芍藥調和營衛，甘草調和諸藥，共奏"扶陽固表，調和營衛"之功。

本案辨證要點有三：一察汗出特點為"動則汗出"，此非陽明里熱之濈濈汗出，亦非陰虛之睡中盜汗，實為衛陽不固之徵；二辨小便不利非膀胱濕熱之淋瀝澀痛，乃氣化無權之尿少；三診脈浮而無力，恰是表證未解而陽氣已虛之象。三者合參，方證相應，故能三劑而愈。

今人治外感，多喜用中成藥速效，然若不明辨證候，見發熱汗出輒投辛溫發汗之劑，最易犯"虛虛"之戒。此案警示：老年外感慎用汗法，若見"汗出惡風、脈弱尿少"等陽不攝津之象，當遵仲景"病痰飲者當以溫藥和之"之訓，重在溫陽固本。附子用量尤須斟酌，本案用10克制附片，既達溫陽之效，又避毒性之弊，堪為範例。

（全文798字）

【桂枝加附子湯治漏汗證析義】

此案堪稱經方運用之典範，誠如【傷寒論】第20條所云："太陽病發汗，遂漏不止"之證，正合仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的辨證精髓。今就本案病機與方義略陳管見：

一、病機探賾
患者年逾八秩，元陽本虛，初感風寒而誤汗太過，致太陽表虛未解而少陰陽氣已傷，形成"表里俱虛"之候。其汗出如洗、惡風者，乃衛陽不固之徵；氣短乏力、脈浮無力，顯系陽氣虛餒；至若小便難、肢節不利，實為津液外泄、筋脈失濡之象。此即尤在涇所謂"發汗太過，陽氣暴虛，不能衛外而為固"之變證。

二、方藥鈎玄
桂枝加附子湯以桂枝湯調和營衛，更加附子溫復元陽。方中桂枝配芍藥，外解太陽之餘邪；附子合甘草，內固少陰之根蒂。尤妙在附子用量僅10克，既避燥烈傷陰之弊，又收"少火生氣"之效。生薑、大棗助中焦轉輸，使陽氣得充，津液自和。全方暗合"扶陽以攝陰，固表以止汗"之法度，故三劑即效如桴鼓。

三、辨證要點
此案啟示有三：首辨汗之屬性，漏汗不止伴惡風、脈弱，當屬陽虛不固，非表實證可比；次察津液狀態，雖見小便不利，卻非濕熱之候，乃氣化無權使然；三審標本緩急，外邪未盡而陽氣已虛，故取表里雙解之法。王孟英曾言："善治虛者，必察其下"，本案立足扶陽固本，正得仲景心法。

要之，經方運用貴在"病機相符，方證相應"。此案深得六經辨證之三昧，示人以"陽虛漏汗"的典型證治範式，堪為後學津梁。然須申明：附子乃大辛大熱之品，非確屬陽虛者不可妄投，臨證當謹守病機，方不致誤。