桂枝加附子汤治疗漏汗证案

方某，女，84岁。因自觉身体发热，汗出如洗、恶风2周，于2018年7月10日来诊。要求开“中药感冒药”予以治疗。患者诉1月前因吹风扇后出现恶寒、发热、头痛、汗出等症状，在我院全科门诊予以“感冒疏风胶囊”“复方氨酚烷胺胶囊”治疗后，头痛明显好转，但汗出异常，晨起后稍活动即汗湿衣衫，又自行服用“感冒疏风胶囊”，症状未见好转。刻下：动则汗出、恶风、气短乏力、膝关节屈伸不利、小便量少，白天2次，舌淡，苔薄，脉浮而无力等。予以桂枝加附子汤5剂，桂枝15g，生白芍15g，甘草15g，生姜15g，制附片10g，红枣4枚（掰开），嘱患者自行回家煎服。

2018年7月13日二诊：患者诉服药3剂，不再出汗，无气短乏力，膝关节已无大碍，小便正常。问及何时汗止？答曰：第二天晨起活动即不出汗。患者病愈，无需用药，嘱其避风，不适随诊。

《伤寒论》第二十条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此案患者年老体弱，身体素虚，外感风寒邪气，发为太阳病，医者过用发汗之品，导致发汗太过，阳气受损，气不摄津，以致漏汗不止、气短乏力；汗漏不止，阴津外泄，津伤已失濡养，故膝关节活动不利；阳气不足，膀胱气化无力，再加之汗出津亏，故而小便量少。治拟扶阳解表为主，阳气得复，津不外泄，诸症皆愈，以桂枝加附子汤主之。（余千里 湖北省武汉市黄陂区木兰乡卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《桂枝加附子汤治漏汗证发微》

本案乃典型太阳病过汗致阳虚漏汗证，诚如仲景《伤寒论》第20条所云："太阳病发汗，遂漏不止"之候。细析其病机，实为太阳中风证误治后形成的阴阳两伤之局，尤以卫阳不固为病机核心。患者年逾八旬，天癸早竭，元阳本弱，复因过用辛温发汗之品（感冒疏风胶囊含麻黄、桂枝等），致汗漏不止而阳气愈虚，形成"汗出-阳虚-更汗出"的恶性循环。

桂枝加附子汤组方之妙，在于桂枝汤调和营卫中佐以附子温固元阳。方中桂枝配芍药，一散一收，调和营卫以治其标；附子辛热，温补少阴以固其本。尤当注意的是，原方用"炮附子"而非生附子，本案用制附片10克正合古法，既避毒性，又存温阳之效。生姜、大枣助桂枝芍药调和营卫，甘草调和诸药，共奏"扶阳固表，调和营卫"之功。

本案辨证要点有三：一察汗出特点为"动则汗出"，此非阳明里热之濈濈汗出，亦非阴虚之睡中盗汗，实为卫阳不固之征；二辨小便不利非膀胱湿热之淋沥涩痛，乃气化无权之尿少；三诊脉浮而无力，恰是表证未解而阳气已虚之象。三者合参，方证相应，故能三剂而愈。

今人治外感，多喜用中成药速效，然若不明辨证候，见发热汗出辄投辛温发汗之剂，最易犯"虚虚"之戒。此案警示：老年外感慎用汗法，若见"汗出恶风、脉弱尿少"等阳不摄津之象，当遵仲景"病痰饮者当以温药和之"之训，重在温阳固本。附子用量尤须斟酌，本案用10克制附片，既达温阳之效，又避毒性之弊，堪为范例。

（全文798字）