桂枝加附子汤治疗漏汗证案

方某，女，84岁。因自觉身体发热，汗出如洗、恶风2周，于2018年7月10日来诊。要求开『中药感冒药』予以治疗。患者诉1月前因吹风扇后出现恶寒、发热、头痛、汗出等症状，在我院全科门诊予以『感冒疏风胶囊』『复方氨酚烷胺胶囊』治疗后，头痛明显好转，但汗出异常，晨起后稍活动即汗湿衣衫，又自行服用『感冒疏风胶囊』，症状未见好转。刻下：动则汗出、恶风、气短乏力、膝关节屈伸不利、小便量少，白天2次，舌淡，苔薄，脉浮而无力等。予以桂枝加附子汤5剂，桂枝15g，生白芍15g，甘草15g，生姜15g，制附片10g，红枣4枚（掰开），嘱患者自行回家煎服。

2018年7月13日二诊：患者诉服药3剂，不再出汗，无气短乏力，膝关节已无大碍，小便正常。问及何时汗止？答曰：第二天晨起活动即不出汗。患者病愈，无需用药，嘱其避风，不适随诊。

〖伤寒论〗第二十条：『太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。』此案患者年老体弱，身体素虚，外感风寒邪气，发为太阳病，医者过用发汗之品，导致发汗太过，阳气受损，气不摄津，以致漏汗不止、气短乏力；汗漏不止，阴津外泄，津伤已失濡养，故膝关节活动不利；阳气不足，膀胱气化无力，再加之汗出津亏，故而小便量少。治拟扶阳解表为主，阳气得复，津不外泄，诸症皆愈，以桂枝加附子汤主之。（余千里 湖北省武汉市黄陂区木兰乡卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《桂枝加附子汤治漏汗证发微》

本案乃典型太阳病过汗致阳虚漏汗证，诚如仲景《伤寒论》第20条所云："太阳病发汗，遂漏不止"之候。细析其病机，实为太阳中风证误治后形成的阴阳两伤之局，尤以卫阳不固为病机核心。患者年逾八旬，天癸早竭，元阳本弱，复因过用辛温发汗之品（感冒疏风胶囊含麻黄、桂枝等），致汗漏不止而阳气愈虚，形成"汗出-阳虚-更汗出"的恶性循环。

桂枝加附子汤组方之妙，在于桂枝汤调和营卫中佐以附子温固元阳。方中桂枝配芍药，一散一收，调和营卫以治其标；附子辛热，温补少阴以固其本。尤当注意的是，原方用"炮附子"而非生附子，本案用制附片10克正合古法，既避毒性，又存温阳之效。生姜、大枣助桂枝芍药调和营卫，甘草调和诸药，共奏"扶阳固表，调和营卫"之功。

本案辨证要点有三：一察汗出特点为"动则汗出"，此非阳明里热之濈濈汗出，亦非阴虚之睡中盗汗，实为卫阳不固之征；二辨小便不利非膀胱湿热之淋沥涩痛，乃气化无权之尿少；三诊脉浮而无力，恰是表证未解而阳气已虚之象。三者合参，方证相应，故能三剂而愈。

今人治外感，多喜用中成药速效，然若不明辨证候，见发热汗出辄投辛温发汗之剂，最易犯"虚虚"之戒。此案警示：老年外感慎用汗法，若见"汗出恶风、脉弱尿少"等阳不摄津之象，当遵仲景"病痰饮者当以温药和之"之训，重在温阳固本。附子用量尤须斟酌，本案用10克制附片，既达温阳之效，又避毒性之弊，堪为范例。

（全文798字）

《桂枝加附子汤治漏汗证析义》

此案堪称经方运用之典范，诚如《伤寒论》第20条所云："太阳病发汗，遂漏不止"之证，正合仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的辨证精髓。今就本案病机与方义略陈管见：

一、病机探赜
患者年逾八秩，元阳本虚，初感风寒而误汗太过，致太阳表虚未解而少阴阳气已伤，形成"表里俱虚"之候。其汗出如洗、恶风者，乃卫阳不固之征；气短乏力、脉浮无力，显系阳气虚馁；至若小便难、肢节不利，实为津液外泄、筋脉失濡之象。此即尤在泾所谓"发汗太过，阳气暴虚，不能卫外而为固"之变证。

二、方药钩玄
桂枝加附子汤以桂枝汤调和营卫，更加附子温复元阳。方中桂枝配芍药，外解太阳之余邪；附子合甘草，内固少阴之根蒂。尤妙在附子用量仅10克，既避燥烈伤阴之弊，又收"少火生气"之效。生姜、大枣助中焦转输，使阳气得充，津液自和。全方暗合"扶阳以摄阴，固表以止汗"之法度，故三剂即效如桴鼓。

三、辨证要点
此案启示有三：首辨汗之属性，漏汗不止伴恶风、脉弱，当属阳虚不固，非表实证可比；次察津液状态，虽见小便不利，却非湿热之候，乃气化无权使然；三审标本缓急，外邪未尽而阳气已虚，故取表里双解之法。王孟英曾言："善治虚者，必察其下"，本案立足扶阳固本，正得仲景心法。

要之，经方运用贵在"病机相符，方证相应"。此案深得六经辨证之三昧，示人以"阳虚漏汗"的典型证治范式，堪为后学津梁。然须申明：附子乃大辛大热之品，非确属阳虚者不可妄投，临证当谨守病机，方不致误。