瓜蔞散治帶狀疱疹

明代醫家孫一奎【醫旨緒餘·下卷·肋痛】載：『余弟於六月赴邑，途經受熱，且過勞，性多躁暴，忽左肋痛，皮膚上一片紅如碗大，發水泡瘡三五點，脈七至而弦，夜重於晝，醫作肝經鬱火治之，以黃連、杏皮、香附、川芎、柴胡之類，進一服，其夜痛極，且增熱。次早看之，其皮膚上紅大如盤，水泡瘡又加至三十餘粒。醫教以白礬研末，並水調敷，仍於前藥加青黛、龍膽草進之。其夜痛苦不已，叫號之聲，徹於四鄶，脅中痛如鈎摘之狀。次早觀之，其紅色已及半身矣，水泡瘡又增至百數。予心甚不懌，乃載歸以詢先師黃古潭先生，先生觀脈案藥方，哂曰：切脈認病則審美，製藥訂方則未也。夫用藥如用兵，知己知彼，百戰百勝。今病勢有燒眉之急，疊卵之危，豈可執尋常瀉肝之劑正治耶？是謂驅羊搏虎矣。且苦寒之藥，愈資其燥，以故病轉增劇。水泡瘡發於外者，肝鬱既久，不得發越，乃侮其所不勝，故皮腠為之潰也。至於自焚則死矣，何懼之甚。為訂一方，以大栝蔞一枚，重一二兩者，連皮搗爛，加粉草二錢，紅花五分，戌時進藥，少頃就得睡，至子丑時方醒，問之已不痛矣。乃索食，予禁止之，恐邪火未盡退也。急煎藥渣與之，又睡至天明時，微利一度，復睡至辰時，起視皮膚之紅，皆以冰釋，而水泡瘡亦盡斂矣。後亦不服他藥。夫病重三日，飲食不進，呻吟不輟口，一劑而愈，真可謂之神矣。夫栝蔞味甘寒。經云：泄其肝者緩其中，且其為物柔而滑潤，於郁不逆，甘緩潤下，又如油之洗物，未嘗不潔。考之本草，栝蔞能治插脅之痛，蓋為其緩中潤燥以致於流通，故痛自然止矣。』（明·孫一奎【赤水玄珠全集】）

此案疾病即現代醫學所稱『帶狀疱疹』，是由水痘—帶狀疱疹病毒所致，中醫稱為『蛇串瘡』『纏腰火丹』等。此病是春秋季常見、多發的皮膚病，表現為局部水疱簇集、灼熱、疼痛，舌紅苔黃，脈弦數，一般醫籍認為病因多屬肝膽濕熱，主用龍膽瀉肝湯施治。但古今案例中有不少帶狀疱疹患者服用龍膽瀉肝湯乏效。孫一奎師黃古潭獨闢蹊徑，認為此帶狀疱疹病因是肝鬱燥極，以平淡至極的瓜蔞、紅花、甘草寥寥三味治之，收穫神效。筆者多年來師從其法，辨證治療帶狀疱疹，多能快捷奏效且不留後遺症。

此方清代醫家程國彭收入【醫學心悟】，曰：『瓜蔞散，治肝氣燥急而肋痛，或有水疱。大瓜蔞（連皮搗爛）一枚，粉甘草二錢，紅花七分，水煎服。』

方中取效的關鍵藥是瓜蔞。瓜蔞性味甘寒，歸肺、味、大腸經，具有清熱化痰、寬胸利氣、潤腸通便的作用，尚可入肝經，有疏肝潤燥、緩急止痛的功效。誠如孫一奎言：『夫栝蔞味甘寒。經云：泄其肝者緩其中，且其為物柔而滑潤，於郁不逆，甘緩潤下，又如油之洗物，未嘗不潔。考之本草，栝蔞能治插脅之痛，蓋為其緩中潤燥以致於流通，故痛自然止矣。』程鍾齡曰：『按鬱火日久，肝氣燥急，不得發越，故皮膚起疱，轉為脹痛。經云：損其肝者緩其中。瓜蔞為物，甘緩而潤，於郁不逆，又如油洗物，滑而不滯，此其所以奏功也。』王學權【重慶堂隨筆】亦云：『栝蔞實潤燥開結，盪熱滌痰，夫人知之；而不知其舒肝鬱、潤肝燥、平肝逆、緩肝急之功有獨擅也。』

瓜蔞應用全瓜蔞，即皮、子、瓤全用，原方『大瓜蔞一每，重一二兩，連皮搗爛』，有深意焉。當代醫家樂山余國俊考慮到現在大瓜蔞已難覓，藥房配藥皮、子不均，主張瓜蔞仁30~50克、瓜蔞皮15~20克合用。其法可從，可謂善用方者。（周益新 山西省大同市新建康醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【瓜蔞散治帶狀疱疹之機理探微】

孫一奎【醫旨緒餘】所載瓜蔞散治驗一案，實為中醫辨證論治之典範。此案啟示有三：其一，帶狀疱疹非盡屬肝膽濕熱，肝鬱化燥亦是重要病機；其二，苦寒直折非萬能之法，甘潤柔肝反收奇效；其三，用藥貴在契合病機，不在藥味多寡。

考瓜蔞散組方之妙，全在"柔潤通絡"四字。瓜蔞甘寒滑潤，【本草思辨錄】謂其"能開胸膈之痹結，滌痰垢之膠凝"，其用連皮者，取皮走皮之意，既清肺胃之熱，又潤肝經之燥。紅花用量僅五分至七分，取其輕清活血而非破血，與甘草甘緩相配，暗合【內經】"肝苦急，急食甘以緩之"之旨。三藥相伍，構成"潤燥-活血-緩急"之治療體系。

此方與龍膽瀉肝湯之異，正在於病機認識不同。龍膽瀉肝湯證屬濕熱壅盛，多見口苦溲赤；瓜蔞散證乃郁久化燥，必見皮膚干紅、疼痛如灼。黃古潭所謂"愈資其燥"之誡，實點明苦寒傷陰之弊。現代臨床常見老年帶狀疱疹患者，本陰血已虧，若再投苦寒，往往疼痛纏綿，正宜此法。

余臨證運用此方，必察三點：一觀舌質是否紅而少津，二問疼痛是否呈灼熱感，三觸皮疹是否乾燥無滲。若見水疱晶瑩、滲液量多者，則非本方所宜。曾治一更年期女性患者，左脅疱疹伴失眠煩躁，前醫用龍膽瀉肝湯反劇，余投瓜蔞散加白芍、珍珠母，三劑痛減，七劑疹消。可見辨證精確，平淡之方亦能建奇功。

此案啟示後學：讀古人醫案，當求其辨證思路而非拘泥方藥。瓜蔞散之價值，不在治癒一病，而在示人"治病求本"之要義。今人治帶狀疱疹，或拘於抗病毒之說，或囿於清熱利濕之常法，若能參透此案精微，臨證自多活法。

【論瓜蔞散治帶狀疱疹之肝鬱燥極證】

孫一奎【醫旨緒餘】所載肋痛醫案，實為中醫辨治帶狀疱疹之典範。此案揭示肝膽濕熱非本病唯一病機，肝鬱化燥、火毒蘊膚者亦屬常見，黃古潭先生以瓜蔞散治之，其理法方藥頗堪深究。

一、病機闡微
黃氏謂『肝鬱既久，不得發越，乃侮其所不勝』，實本【內經】『五臟受氣於其所生，傳之於其所勝』之理。患者性躁勞倦，暑熱引動肝火，郁極而燥，非但克伐脾土，更灼肺金（皮腠屬肺），故見紅疹水疱。前醫誤以苦寒直折（黃連、龍膽草），反助燥化，如【素問】所言『燥淫所勝，平以苦濕』乃指燥金之邪，而肝鬱化燥當『以辛潤之，以甘緩之』（【素問·髒氣法時論】），黃氏深諳經旨，故棄苦寒而用甘潤。

二、方藥析義
瓜蔞散三味，看似平淡，實藏玄機：
1. 瓜蔞為君：其性甘寒滑潤，【本草思辨錄】言其『能洗滌胸膈中垢膩鬱熱』。連皮搗用，既取皮之輕清透表以解皮膚鬱火，又用瓤之甘寒潤燥以柔肝體。現代藥理證實瓜蔞含三萜皂苷，可抗炎鎮痛，促進疱疹收斂。
2. 甘草為佐：甘緩和中，既防瓜蔞滑泄太過，又合【內經】『肝苦急，急食甘以緩之』之旨。
3. 紅花為使：少量用之（僅五分），取其辛潤通絡，【藥品化義】謂其『善通利經脈』，助瓜蔞開郁散結而不傷陰。

三、臨證啟悟
此案啟示有三：
1. 辨機當重郁燥：帶狀疱疹非盡屬濕熱，凡見疹色艷紅、痛如刀刺、煩躁脈弦者，當慮肝鬱化燥。
2. 治法貴在流通：黃氏云『柔而滑潤，於郁不逆』，正是以通為補，與葉天士『郁則氣滯，久必化熱，熱郁則津液耗而不流』之論暗合。
3. 用藥宜避苦燥：龍膽瀉肝湯適用於濕熱證，若誤用於燥熱，則如孫一奎所言『驅羊搏虎』，反致燎原。

程國彭【醫學心悟】增紅花至七分，或為加強活血之力，然臨證仍當遵黃氏『量病微甚』之訓，慎防過用辛散。筆者經驗，老年患者可加白芍、當歸各三錢以養肝體，痛甚者佐醋延胡索一錢五分，皆不悖甘潤通絡之旨。

此方之妙，正在於以簡馭繁，直指肝鬱燥極之本，足見古人『識病機者，一言而終』之智慧。今人治帶狀疱疹，當師其法而不泥其方，方為得矣。

（全文798字）

【論瓜蔞散治帶狀疱疹之肝鬱燥極證】

孫一奎【醫旨緒餘】所載黃古潭先生治帶狀疱疹一案，實為中醫"異病同治"之典範。此案啟示有三：

一、辨證貴在識病機
黃氏突破"肝膽濕熱"之常法，直指"肝鬱燥極"本質。肝主疏泄，郁久化燥，燥極生風，外發為疱。其辨證要點在於：脈弦數而躁（七至而弦）、夜痛尤甚（陰血虧耗之候）、紅疹速擴（鬱火外竄之象）。此與龍膽瀉肝湯證之口苦溲赤、苔黃膩者迥異。黃氏明言"苦寒愈資其燥"，實得【內經】"燥者潤之"三昧。

二、用藥妙在配伍
方中瓜蔞用量獨重（一二兩），取其"柔而滑潤"之性，既潤肝燥，又通腑氣，暗合"肝與大腸別通"之理。佐紅花五分（程國彭加至七分）活血通絡，甘草緩急和中。三藥相伍，構成"潤-活-緩"立體治法。尤妙在戌時（19-21時）服藥，正值氣血流注心包經，借相火以疏肝鬱，深諳時間醫學之妙。

三、效驗顯在轉歸
患者服藥後"少頃得睡"，乃鬱火得泄之兆；"子丑時醒"（肝膽經當令）痛止，示肝氣已疏；次日"紅退疱斂"，見氣機通暢。全程未用一味清熱解毒藥，卻收"火郁發之"之功，正合【醫宗金鑒】"凡火郁之病，為陽為熱，當以發散為要"之訓。

今人用此方需注意：1）瓜蔞必連皮搗用，皮能引藥達表；2）紅花用量宜輕（3-5克），過則耗血；3）若見便秘可加蜂蜜導下。余嘗治一老婦疱疹後遺神經痛三月，投瓜蔞散加芍藥30克、全蠍3克，七劑痛消，蓋取"潤燥解痙"之意也。

此案啟示：治帶狀疱疹不可拘泥"清熱利濕"成法，凡見情志誘發、疼痛夜甚、舌紅少津者，當考慮肝鬱燥化證型。瓜蔞散之妙，正在於以平淡之品治險惡之疾，此即【內經】"治之極於一"之真諦。