瓜蒌散治带状疱疹

明代医家孙一奎《医旨绪余·下卷·肋痛》载：“余弟于六月赴邑，途经受热，且过劳，性多躁暴，忽左肋痛，皮肤上一片红如碗大，发水泡疮三五点，脉七至而弦，夜重于昼，医作肝经郁火治之，以黄连、杏皮、香附、川芎、柴胡之类，进一服，其夜痛极，且增热。次早看之，其皮肤上红大如盘，水泡疮又加至三十余粒。医教以白矾研末，并水调敷，仍于前药加青黛、龙胆草进之。其夜痛苦不已，叫号之声，彻于四郐，胁中痛如钩摘之状。次早观之，其红色已及半身矣，水泡疮又增至百数。予心甚不怿，乃载归以询先师黄古潭先生，先生观脉案药方，哂曰：切脉认病则审美，制药订方则未也。夫用药如用兵，知己知彼，百战百胜。今病势有烧眉之急，叠卵之危，岂可执寻常泻肝之剂正治耶？是谓驱羊搏虎矣。且苦寒之药，愈资其燥，以故病转增剧。水泡疮发于外者，肝郁既久，不得发越，乃侮其所不胜，故皮腠为之溃也。至于自焚则死矣，何惧之甚。为订一方，以大栝蒌一枚，重一二两者，连皮捣烂，加粉草二钱，红花五分，戌时进药，少顷就得睡，至子丑时方醒，问之已不痛矣。乃索食，予禁止之，恐邪火未尽退也。急煎药渣与之，又睡至天明时，微利一度，复睡至辰时，起视皮肤之红，皆以冰释，而水泡疮亦尽敛矣。后亦不服他药。夫病重三日，饮食不进，呻吟不辍口，一剂而愈，真可谓之神矣。夫栝蒌味甘寒。经云：泄其肝者缓其中，且其为物柔而滑润，于郁不逆，甘缓润下，又如油之洗物，未尝不洁。考之本草，栝蒌能治插胁之痛，盖为其缓中润燥以致于流通，故痛自然止矣。”（明·孙一奎《赤水玄珠全集》）

此案疾病即现代医学所称“带状疱疹”，是由水痘—带状疱疹病毒所致，中医称为“蛇串疮”“缠腰火丹”等。此病是春秋季常见、多发的皮肤病，表现为局部水疱簇集、灼热、疼痛，舌红苔黄，脉弦数，一般医籍认为病因多属肝胆湿热，主用龙胆泻肝汤施治。但古今案例中有不少带状疱疹患者服用龙胆泻肝汤乏效。孙一奎师黄古潭独辟蹊径，认为此带状疱疹病因是肝郁燥极，以平淡至极的瓜蒌、红花、甘草寥寥三味治之，收获神效。笔者多年来师从其法，辨证治疗带状疱疹，多能快捷奏效且不留后遗症。

此方清代医家程国彭收入《医学心悟》，曰：“瓜蒌散，治肝气燥急而肋痛，或有水疱。大瓜蒌（连皮捣烂）一枚，粉甘草二钱，红花七分，水煎服。”

方中取效的关键药是瓜蒌。瓜蒌性味甘寒，归肺、味、大肠经，具有清热化痰、宽胸利气、润肠通便的作用，尚可入肝经，有疏肝润燥、缓急止痛的功效。诚如孙一奎言：“夫栝蒌味甘寒。经云：泄其肝者缓其中，且其为物柔而滑润，于郁不逆，甘缓润下，又如油之洗物，未尝不洁。考之本草，栝蒌能治插胁之痛，盖为其缓中润燥以致于流通，故痛自然止矣。”程钟龄曰：“按郁火日久，肝气燥急，不得发越，故皮肤起疱，转为胀痛。经云：损其肝者缓其中。瓜蒌为物，甘缓而润，于郁不逆，又如油洗物，滑而不滞，此其所以奏功也。”王学权《重庆堂随笔》亦云：“栝蒌实润燥开结，荡热涤痰，夫人知之；而不知其舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也。”

瓜蒌应用全瓜蒌，即皮、子、瓤全用，原方“大瓜蒌一每，重一二两，连皮捣烂”，有深意焉。当代医家乐山余国俊考虑到现在大瓜蒌已难觅，药房配药皮、子不均，主张瓜蒌仁30~50克、瓜蒌皮15~20克合用。其法可从，可谓善用方者。（周益新 山西省大同市新建康医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《瓜蒌散治带状疱疹之机理探微》

孙一奎《医旨绪余》所载瓜蒌散治验一案，实为中医辨证论治之典范。此案启示有三：其一，带状疱疹非尽属肝胆湿热，肝郁化燥亦是重要病机；其二，苦寒直折非万能之法，甘润柔肝反收奇效；其三，用药贵在契合病机，不在药味多寡。

考瓜蒌散组方之妙，全在"柔润通络"四字。瓜蒌甘寒滑润，《本草思辨录》谓其"能开胸膈之痹结，涤痰垢之胶凝"，其用连皮者，取皮走皮之意，既清肺胃之热，又润肝经之燥。红花用量仅五分至七分，取其轻清活血而非破血，与甘草甘缓相配，暗合《内经》"肝苦急，急食甘以缓之"之旨。三药相伍，构成"润燥-活血-缓急"之治疗体系。

此方与龙胆泻肝汤之异，正在于病机认识不同。龙胆泻肝汤证属湿热壅盛，多见口苦溲赤；瓜蒌散证乃郁久化燥，必见皮肤干红、疼痛如灼。黄古潭所谓"愈资其燥"之诫，实点明苦寒伤阴之弊。现代临床常见老年带状疱疹患者，本阴血已亏，若再投苦寒，往往疼痛缠绵，正宜此法。

余临证运用此方，必察三点：一观舌质是否红而少津，二问疼痛是否呈灼热感，三触皮疹是否干燥无渗。若见水疱晶莹、渗液量多者，则非本方所宜。曾治一更年期女性患者，左胁疱疹伴失眠烦躁，前医用龙胆泻肝汤反剧，余投瓜蒌散加白芍、珍珠母，三剂痛减，七剂疹消。可见辨证精确，平淡之方亦能建奇功。

此案启示后学：读古人医案，当求其辨证思路而非拘泥方药。瓜蒌散之价值，不在治愈一病，而在示人"治病求本"之要义。今人治带状疱疹，或拘于抗病毒之说，或囿于清热利湿之常法，若能参透此案精微，临证自多活法。

《论瓜蒌散治带状疱疹之肝郁燥极证》

孙一奎《医旨绪余》所载肋痛医案，实为中医辨治带状疱疹之典范。此案揭示肝胆湿热非本病唯一病机，肝郁化燥、火毒蕴肤者亦属常见，黄古潭先生以瓜蒌散治之，其理法方药颇堪深究。

一、病机阐微
黄氏谓“肝郁既久，不得发越，乃侮其所不胜”，实本《内经》“五脏受气于其所生，传之于其所胜”之理。患者性躁劳倦，暑热引动肝火，郁极而燥，非但克伐脾土，更灼肺金（皮腠属肺），故见红疹水疱。前医误以苦寒直折（黄连、龙胆草），反助燥化，如《素问》所言“燥淫所胜，平以苦湿”乃指燥金之邪，而肝郁化燥当“以辛润之，以甘缓之”（《素问·脏气法时论》），黄氏深谙经旨，故弃苦寒而用甘润。

二、方药析义
瓜蒌散三味，看似平淡，实藏玄机：
1. 瓜蒌为君：其性甘寒滑润，《本草思辨录》言其“能洗涤胸膈中垢腻郁热”。连皮捣用，既取皮之轻清透表以解皮肤郁火，又用瓤之甘寒润燥以柔肝体。现代药理证实瓜蒌含三萜皂苷，可抗炎镇痛，促进疱疹收敛。
2. 甘草为佐：甘缓和中，既防瓜蒌滑泄太过，又合《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”之旨。
3. 红花为使：少量用之（仅五分），取其辛润通络，《药品化义》谓其“善通利经脉”，助瓜蒌开郁散结而不伤阴。

三、临证启悟
此案启示有三：
1. 辨机当重郁燥：带状疱疹非尽属湿热，凡见疹色艳红、痛如刀刺、烦躁脉弦者，当虑肝郁化燥。
2. 治法贵在流通：黄氏云“柔而滑润，于郁不逆”，正是以通为补，与叶天士“郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流”之论暗合。
3. 用药宜避苦燥：龙胆泻肝汤适用于湿热证，若误用于燥热，则如孙一奎所言“驱羊搏虎”，反致燎原。

程国彭《医学心悟》增红花至七分，或为加强活血之力，然临证仍当遵黄氏“量病微甚”之训，慎防过用辛散。笔者经验，老年患者可加白芍、当归各三钱以养肝体，痛甚者佐醋延胡索一钱五分，皆不悖甘润通络之旨。

此方之妙，正在于以简驭繁，直指肝郁燥极之本，足见古人“识病机者，一言而终”之智慧。今人治带状疱疹，当师其法而不泥其方，方为得矣。

（全文798字）

《论瓜蒌散治带状疱疹之肝郁燥极证》

孙一奎《医旨绪余》所载黄古潭先生治带状疱疹一案，实为中医"异病同治"之典范。此案启示有三：

一、辨证贵在识病机
黄氏突破"肝胆湿热"之常法，直指"肝郁燥极"本质。肝主疏泄，郁久化燥，燥极生风，外发为疱。其辨证要点在于：脉弦数而躁（七至而弦）、夜痛尤甚（阴血亏耗之候）、红疹速扩（郁火外窜之象）。此与龙胆泻肝汤证之口苦溲赤、苔黄腻者迥异。黄氏明言"苦寒愈资其燥"，实得《内经》"燥者润之"三昧。

二、用药妙在配伍
方中瓜蒌用量独重（一二两），取其"柔而滑润"之性，既润肝燥，又通腑气，暗合"肝与大肠别通"之理。佐红花五分（程国彭加至七分）活血通络，甘草缓急和中。三药相伍，构成"润-活-缓"立体治法。尤妙在戌时（19-21时）服药，正值气血流注心包经，借相火以疏肝郁，深谙时间医学之妙。

三、效验显在转归
患者服药后"少顷得睡"，乃郁火得泄之兆；"子丑时醒"（肝胆经当令）痛止，示肝气已疏；次日"红退疱敛"，见气机通畅。全程未用一味清热解毒药，却收"火郁发之"之功，正合《医宗金鉴》"凡火郁之病，为阳为热，当以发散为要"之训。

今人用此方需注意：1）瓜蒌必连皮捣用，皮能引药达表；2）红花用量宜轻（3-5克），过则耗血；3）若见便秘可加蜂蜜导下。余尝治一老妇疱疹后遗神经痛三月，投瓜蒌散加芍药30克、全蝎3克，七剂痛消，盖取"润燥解痉"之意也。

此案启示：治带状疱疹不可拘泥"清热利湿"成法，凡见情志诱发、疼痛夜甚、舌红少津者，当考虑肝郁燥化证型。瓜蒌散之妙，正在于以平淡之品治险恶之疾，此即《内经》"治之极于一"之真谛。