桂枝加附子汤的功效

在【伤寒论】里，桂枝汤被誉为伤寒第一方；在火神派中，附子被誉为扶阳第一药。

【古方选注】：桂枝加附子，治外亡阳而内脱液。熟附虽能补阳，终属燥液，四肢难以屈伸，其为液燥，骨属不利矣。仲景以桂枝汤轻扬力薄，必籍附子刚烈之性直走内外，急急温经复阳，使汗不外泄，正以救液也。

在现代的临床应用中，桂枝加附子汤并不会局限，对于外感疾病或者是服用药物发汗失误，以及自汗不止等，甚至是妇女阳虚崩漏、痹症属阳虚寒痹证的疾病都可以用它进行治疗或者辅助治疗。

方某，女，84岁。因自觉身体发热，汗出如洗、恶风2周，于2018年7月10日来诊。患者诉1月前因吹风扇后出现恶寒、发热、头痛、汗出等症状，在我院全科门诊予以『感冒疏风胶囊』『复方氨酚烷胺胶囊』治疗后，头痛明显好转，但汗出异常，晨起后稍活动即汗湿衣衫，又自行服用『感冒疏风胶囊』，症状未见好转。刻下：动则汗出、恶风、气短乏力、膝关节屈伸不利、小便量少，白天2次，舌淡，苔薄，脉浮而无力等。予以桂枝加附子汤5剂，桂枝15g，生白芍15g，甘草15g，生姜15g，制附片10g，红枣4枚（掰开），嘱患者自行回家煎服。

2018年7月13日二诊：患者诉服药3剂，不再出汗，无气短乏力，膝关节已无大碍，小便正常。问及何时汗止？答曰：第二天晨起活动即不出汗。患者病愈，无需用药，嘱其避风，不适随诊。

〖伤寒论〗第二十条：『太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。』此案患者年老体弱，身体素虚，外感风寒邪气，发为太阳病，医者过用发汗之品，导致发汗太过，阳气受损，气不摄津，以致漏汗不止、气短乏力；汗漏不止，阴津外泄，津伤已失濡养，故膝关节活动不利；阳气不足，膀胱气化无力，再加之汗出津亏，故而小便量少。治拟扶阳解表为主，阳气得复，津不外泄，诸症皆愈，以桂枝加附子汤主之。（余千里 湖北省武汉市黄陂区木兰乡卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《桂枝加附子汤证治发微——兼论"阳密乃固"的临床运用》

仲景桂枝加附子汤一方，实为调和营卫与温固元阳之绝妙配伍。王晋三《古方选注》所谓"外亡阳而内脱液"之论，诚得经方三昧。今就本方机理与临床运用略陈管见。

一、方义探赜
本方以桂枝汤为底，佐附子而成刚柔相济之局。桂枝汤本为调和营卫之祖方，其"发汗不离护营，解肌不忘固表"的特性，正与附子"走而不守，温通十二经"之性相得益彰。尤在泾《伤寒贯珠集》指出："附子得桂枝，则温经而不燥；桂枝得附子，则固表而不滞。"此阴阳互根之理，正是火神派"扶阳不伤阴"学术思想的早期体现。

二、辨证要点
1. 主证特征：必见"汗漏不止伴四肢拘急"的阳虚失摄证候。如案中患者汗出如洗、膝关节屈伸不利，恰合《伤寒论》第20条所述。
2. 脉舌辨识：脉浮而无力示阳气外越，舌淡苔薄为津液不布。与单纯桂枝汤证的脉浮缓、舌淡红有本质区别。
3. 鉴别诊断：当与真武汤证之"心下悸、身瞤动"、四逆汤证之"四肢厥逆"相鉴别。本方证以表阳虚为主，未至少阴阳衰程度。

三、现代拓展应用
1. 妇科领域：用于阳虚崩漏，取其"阳生阴长"之功。附子温胞宫，桂枝通血脉，较单纯止血剂更合"治病求本"之旨。
2. 痹证治疗：对阳虚寒痹见关节冷痛者，可酌加威灵仙、细辛增强温通之效。然须谨守"疼痛遇寒加重，得温则减"的辨证要点。
3. 老年病调理：本案八旬患者取效迅捷，提示高龄阳虚外感者，早投温阳之品可防传变。此即《内经》"阳气者，若天与日"理论的具体实践。

四、临证注意事项
1. 附子用量当随证增减。表证重者宜轻（6-10g），里寒甚者可加（15-30g），然须久煎去毒。
2. 若见口渴烦躁等化热之象，即当停用。此即柯韵伯所谓"有是证用是药，无是证去是药"之诫。
3. 效验评估应以"汗止阳回"为度，不可过剂。如本案"二诊即止"，正合"中病即止"的治疗原则。

结语：桂枝加附子汤之妙，在于开创了"温阳固表"法门。其运用之要，正如张景岳所言："善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。"临床若能把握"阳虚不固"的病机本质，自可触类旁通，拓展应用。然古今体质有异，用方仍需遵循"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的辨证原则。