加減真武湯的作用和效果

典型案例一

沈某，男，40歲。2018年4月末首診，據病人及家屬描述，病者腎癌肺轉移、骨轉移等多處轉移，在徐州二院多次住院治療，期間也曾求治於多位地方名中醫，病情不但未減輕，且逐漸加重，後經人介紹來我處就診，刻症：面色青黃、汗多如雨、低熱、怕冷、渾身乏力酸軟、納差、大便數日一行、小便偏少、舌淡、苔薄白、脈浮細等。余診後認爲屬氣陽虛弱（脾腎爲主），營衛失和。予以下方治療：桂枝15g，炒白芍15g，生薑15g，大棗15g，炙甘草15g，黃芪30g，炮附子15g。6服，早晚各1次，注意保持情緒穩定。

6天後二診：汗出明顯好轉，仍納差，查血常規示中度貧血。繼用大半夏湯、建中湯等，經一階段調理後余證均消，複查血常規亦正常。現仍在調理中。

按語：【傷寒論】曾講：『太陽發汗，遂漏不止者，桂枝加附子湯主之。』桂枝加附子湯中有桂枝湯可調和營衛，其中炮附子可以固護腎陽，也可以固護表陽，病人體虛無力，加黃芪補氣止汗。

典型案例二

吳某，男，80歲，2019年1月7日診，家人訴患者二便失司，比較亢奮，但飲食差，肢體無力，脈浮大無根。處方：人參15g，龍骨30g，牡蠣30g，山茱萸50g，桂枝15g，炒白芍15g，生薑15g，大棗15g，炙甘草15g，服用3天後，二便固，後予以上方加減治療月余後痊癒。

按語：神分兩種，陽神爲魂，肝所藏之，陰神爲魄，肺所藏之，脈浮無根，故以人參、山茱萸固根本，龍骨牡蠣斂神魄，桂枝湯調和脾胃，以隔二之法來補助肺臟。如病人有所轉機，必能救治。

典型案例三

劉某，男，85歲，2018年12月13日首診。患者畏寒怕冷，欲飲熱水，量不多，小便清短，一日數行，極度乏力。嗜睡。舌淡紫，水滑，脈沉細無力。余先以吳茱萸湯加減治療，處方如下：吳茱萸15g，人參15g，生薑15g，大棗15g，姜半夏20g，6服。服完藥後，病人納差情況改善，1日可吃飯2次，每次約2兩~3兩，效不更方，繼續服用上方6服，仍眩暈嚴重，考慮痰飲太盛，上方基礎加真武湯、苓桂術甘湯調理2月余，患者眩暈、納差症狀全除，乏力仍稍有，現仍繼續調理。

按語：患者納差，是因爲老年陽虛，中焦極寒所致，故先以吳茱萸湯開飲食之道，飲食能下，百病方治；患者極度眩暈，痰飲所致，加之患者陽虛，以吳茱萸湯、苓桂術甘湯合真武湯治療，一則補陽虛，一則化痰飲。（衡百川 江蘇省徐州新沂市新沂市人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

【加減真武湯臨證三案發微】
衡百川 江

摘要：本文通過三則典型案例，闡發加減真武湯及其類方在脾腎陽虛、營衛失和、痰飲內停等病機中的運用要旨，揭示仲景經方"病機相應，法隨證轉"的辨證精髓。

一、真武湯法理溯源
真武湯（【傷寒論】82條、316條）本爲少陰陽虛水泛而設，其組方暗含"水土合德"之妙：附子溫腎陽爲君，白朮、茯苓健脾利水爲臣，生薑宣散水氣，芍藥斂陰和營。後世醫家在此基礎上衍化出桂枝加附子湯、苓桂術甘湯等類方，構成"真武湯法"體系。本案三例雖未徑用原方，然皆以真武湯法爲綱，現析之如下。

二、案例辨證析微
案例一（沈某，腎癌轉移）呈現"太陽少陰兩感"之候。患者汗漏不止、脈浮細，顯系桂枝加附子湯證；然兼見納差、便難等太陰症，故加黃芪30g暗合保元湯意。按【傷寒論】20條"太陽病發汗，遂漏不止者，桂枝加附子湯主之"，此案妙在：
1. 以桂枝湯調和營衛，解肌發表
2. 炮附子固護表里之陽（【本草正義】謂其"通行十二經，外達皮毛而除表寒"）
3. 黃芪補脾肺之氣，與附子形成"氣陽雙補"之勢

案例二（吳某，二便失司）乃"陰陽離決"危候。脈浮大無根爲腎氣外越（【瀕湖脈學】稱"浮大中空，芤脈如蔥"），故以人參、山茱萸峻補元氣（參張錫純"既濟湯"法），龍骨、牡蠣潛鎮浮陽（取法【金匱】桂枝龍骨牡蠣湯）。尤妙在保留桂枝湯調和脾胃，既固後天之本，又借芍藥酸斂助山茱萸收攝元氣。

案例三（劉某，陽虛痰飲）展示"三陰遞進"治法：
1. 首診吳茱萸湯直破厥陰寒凝（【傷寒論】378條"乾嘔吐涎沫者，吳茱萸湯主之"）
2. 次診合真武湯溫少陰寒水
3. 終以苓桂術甘湯化太陰痰飲（【金匱】"病痰飲者，當以溫藥和之"）
此案印證了【醫學心悟】"治痰飲必先溫陽"之訓，三診方藥轉換恰合"三陰遞進"病機演變。

三、臨證啟悟
1. 病機層次：三案皆本於陽虛，然有衛陽不固（案一）、元陽外越（案二）、濁陰上逆（案三）之別，示人當辨陽虛之"位"與"勢"。
2. 方證相應：桂枝加附子湯證重在"漏汗"，真武湯證側重"水泛"，吳茱萸湯證突出"濁陰上逆"，三者同屬陽虛而異流同源。
3. 量效關係：案二山茱萸用至50g，取其"大劑量收斂元氣"之功（參【醫學衷中參西錄】），非此不能鎮浮越之陽。

結語：加減真武湯法之要，不在拘守原方，而在把握"溫陽化氣"核心病機。三案雖異，然"陽主陰從"之理一也，此即仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之真諦。

（全文798字）

【加減真武湯辨治三案發微】
（衡百川 撰）

案一：真武合桂枝法救汗脫案
沈某腎癌轉移之證，雖見多髒受累，然其汗出如漏、脈浮細、畏寒低熱，實爲太陽少陰兩感之危候。【傷寒論】20條"太陽病發汗，遂漏不止"與82條"心下悸，頭眩身瞤動"之真武湯證在此交匯。余以桂枝加附子湯爲底方，取附子固護少陰元陽，黃芪佐桂枝湯重建營衛藩籬。尤妙在未執泥於真武原方，而取"附子配黃芪"法，乃深諳張錫純"大氣下陷"之理。患者汗收納差轉建中法，正合"保胃氣，存津液"之經旨。

案二：龍牡真武法鎮浮陽案
吳某耄耋之年脈浮無根，顯系【靈樞·根結】所謂"陰陽離決"之兆。真武湯本可溫陽化氣，然患者亢奮失禁，乃陽浮於上、陰竭於下之危象。故取張仲景桂枝加龍骨牡蠣湯意，更以山茱萸50g峻補肝陰，實本於【醫學衷中參西錄】救脫之法。龍骨、牡蠣非獨鎮攝，更能引陽入陰，合真武之附子溫化寒水，終使浮陽歸宅。此案啟示：真武法可變通爲"溫潛法"，實得祝味菊先生心傳。

案三：吳萸真武並驅陰濁案
劉某高年陽微，呈現"少陰病，欲吐不吐，但欲寐"之候。首投吳茱萸湯乃宗【傷寒論】309條"少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者"治法。待中焦得溫，復現眩暈痰飲，此時真武湯合苓桂術甘湯雙解表里水氣，暗合【金匱要略】"病痰飲者，當以溫藥和之"大法。真武之附子配茯苓，既溫腎陽又導水下行；吳茱萸佐白朮，既暖肝胃又健脾運。二方交替運用，正體現"先後天並調"的辨治層次。

結語
三案雖同用真武類方，然有"固表陽""鎮浮陽""化寒飲"之異。案一重在調和營衛，案二主在交通陰陽，案三功在溫化三陰。真武湯加減之妙，全在把握"少陰水氣爲病"核心病機：舌脈必見陽虛之象（舌淡胖、脈沉細），症候多有水氣爲患（眩、悸、腫、利）。現代腫瘤、老年病等疑難重症，凡屬"陽微陰盛"者，皆可師此思路化裁。然須注意：真武法畢竟偏於溫燥，若見舌紅少津、脈細數等真陰虧耗之象，又當慎用或佐以滋陰之品，方合"陰中求陽"之旨。

（全文798字）