利濕清熱活血祛風治牛皮癬

牛皮癬病的重要特徵是白色鱗屑、發亮薄膜和點狀出血。牛皮癬病初起為炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，以後逐漸擴大或融合成為棕紅色斑塊，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面覆蓋多層乾燥的灰白色或銀白色鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑，逐漸露出一層淡紅色發亮的半透明薄膜，稱薄膜現象。再刮除薄膜，則出現小出血點，稱點狀出血現象。白色鱗屑、發亮薄膜和點狀出血是診斷銀屑病的重要特徵，稱為三聯征。頭皮、四肢伸側多見，對稱分佈。初起為炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，以後逐漸擴大或融合成為棕紅色斑塊，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面覆蓋多層乾燥的灰白色或銀白色鱗屑。

劉某，女，66歲，因『反覆頸項、雙上肢、背部皮膚瘙癢不適伴苔蘚樣改變10餘年』於2018年12月27日就診。患者近10多年來不明原因出現頸項、雙上肢、背部皮膚瘙癢不適，夜間為甚，反覆搔抓，皮損逐漸增厚，呈皮革樣改變，未見破潰、流膿、滲血、滲液等，曾就診於院外檢查診斷為『神經性皮炎』，經外用藥物等治療後，症狀時輕時重。刻下症見：頸項、雙上肢、背部皮膚瘙癢無度，皮膚粗糙增厚，狀如皮革，局部可見抓痕。納眠一般，二便尚調。舌質稍紅、舌邊有齒痕、苔白稍厚、脈細。

診斷：牛皮癬（濕熱浸淫型）。

治則：利濕清熱、活血祛風。

方藥：土茯苓30g，薏苡仁30g，綿萆薢15g，白鮮皮15g，地膚子15g，蛇床子15g，防風30g，荊芥20g，忍冬藤30g，蛇蛻6g，烏梢蛇10g，炒蒺藜15g，川芎15g，紅花12g，赤芍15g，皂角刺10g。7服，水煎服。

2019年1月3日複診：皮損明顯變薄，瘙癢減輕，查舌質稍紅、舌邊有齒痕、苔白、脈細等，效不更方，上方繼服14服。

2019年1月18日三診：皮膚瘙癢明顯減輕，頸項、雙上肢、背部皮膚見散在抓痕，皮膚基本正常，查舌質淡紅、舌邊有齒痕、苔白、脈細等，上方去地膚子、蛇床子、蛇蛻，防風減至15g，荊芥減至12g，加黨參15g，茯苓15g，白朮15g。繼服10服。

方中以土茯苓、薏苡仁、綿萆薢、白鮮皮、地膚子、蛇床子、忍冬藤利濕清熱；防風、荊芥、蛇蛻、烏梢蛇、炒蒺藜、川芎、紅花、赤芍、皂角刺等活血祛風；加黨參、茯苓、白朮健脾化濕，以除生濕之源。全方使濕熱得除，脾得健運，正中病機，故能收穫捷效。（易勝 貴州省金沙縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

論利濕清熱活血祛風法治療濕熱浸淫型牛皮癬

牛皮癬，又稱銀屑病，是一種以皮膚紅斑、鱗屑為主要表現的慢性炎症性皮膚病。其病機複雜，常與濕熱、血瘀、風邪等因素相關。本文所述病例，正是一例典型的濕熱浸淫型牛皮癬，通過利濕清熱、活血祛風之法獲得良效，體現了中醫辨證論治的精髓。

病機分析

患者年逾六旬，病程長達十餘年，皮損表現為"皮膚粗糙增厚，狀如皮革"，伴瘙癢無度，舌質稍紅、邊有齒痕、苔白稍厚，脈細。此乃濕熱內蘊，浸淫肌膚，日久化燥生風之象。濕熱之邪阻滯經絡，氣血運行不暢，故見皮膚增厚；濕熱鬱蒸肌膚，則瘙癢不止；舌象顯示濕熱兼有脾虛之徵。正如【醫宗金鑒】所言："濕熱相搏，皮膚為之瘙癢。"

治法方義

首診方藥配伍精當，體現了"利濕清熱"與"活血祛風"並重的治療思路：

1. 利濕清熱組：土茯苓、薏苡仁、綿萆薢淡滲利濕；白鮮皮、地膚子、蛇床子、忍冬藤清熱燥濕止癢。其中土茯苓為君藥，既能利濕解毒，又能通利關節，【本草綱目】稱其"除濕利關節，治拘攣骨痛"。

2. 活血祛風組：防風、荊芥疏風解表；蛇蛻、烏梢蛇、炒蒺藜祛風通絡；川芎、紅花、赤芍、皂角刺活血化瘀。尤以烏梢蛇、蛇蛻等蟲類藥搜風通絡，對於頑固性瘙癢有特殊功效。

3. 三診調整：症狀緩解後，減祛風藥量，加黨參、茯苓、白朮健脾益氣，體現了"治濕不理脾，非其治也"的原則，通過健脾以絕濕邪生化之源。

治療特色

本案治療有三大特點：其一，標本兼顧，既用利濕清熱藥治其標，又用健脾藥固其本；其二，內外分消，通過利濕藥使濕邪從內而解，通過祛風藥使邪從表而出；其三，動靜結合，活血藥與祛風藥相伍，符合"治風先治血，血行風自滅"的古訓。

臨證啟示

牛皮癬雖病在肌膚，實與臟腑功能失調密切相關。本案提示我們：對於病程纏綿的皮膚病，當細辨濕、熱、瘀、風之輕重，合理配伍用藥；待邪去大半，應及時顧護脾胃，防止祛邪傷正。同時，蟲類藥在頑固性皮膚病中的應用值得重視，但需注意劑量與配伍，中病即止。

此案治療過程層次分明，藥隨證轉，充分展現了中醫辨證論治的靈活性與整體觀，為濕熱型牛皮癬的治療提供了有益參考。然臨床運用時，仍需因人制宜，不可拘泥成方。

【從濕熱論治牛皮癬的臨證思辨與方藥解析】

牛皮癬（銀屑病）之證治，當首辨標本虛實。本案患者病程綿延十載，皮損呈皮革樣變而兼瘙癢無度，參合舌脈，顯系濕熱浸淫、血瘀風燥之候。余觀歷代醫家論治此疾，多宗"血分伏熱"之說，然臨證尤需細察濕熱膠結之機，本案治療頗具章法，試析如下：

一、病機三層辨治
1. 濕熱蘊膚為標：苔白厚、皮損浸潤乃濕邪外泛之徵，舌邊齒痕暗合脾虛濕蘊之本。方中土茯苓、綿萆薢配伍，取【本草綱目】利濕解毒之要義，尤妙在薏苡仁一味，既利三焦之濕，又護中州之氣。
2. 血瘀風燥為變：皮膚甲錯、夜間癢甚，顯系血瘀生風。防風、荊芥用量獨重，深得"治風先治血"之旨，更佐烏梢蛇、蛇蛻等蟲類藥，取"風邪入絡，非蟲蟻不搜"之古訓。
3. 脾虛失運為本：三診減祛風藥而增四君之意，暗合張景岳"治病必求於本"之論，防祛邪傷正之弊。

二、組方四大特色
1. 分消走泄法：土茯苓配忍冬藤，一滲一清，導濕熱從二便出，此法源於吳鞠通【溫病條辨】分消走泄之策。
2. 氣血同治則：川芎、紅花與赤芍同用，既行血中瘀滯，又清血分鬱熱，深合王清任活血化瘀之要義。
3. 風藥運用度：初診防風用至30g，取"風能勝濕"之理，然三診即減半，示"中病即止"之戒。
4. 蟲藥選擇精：蛇蛻輕清走上，烏梢蛇搜剔通絡，二者相伍，既避燥烈傷陰之弊，又得祛風止癢之效。

三、轉歸辨治要點
本案三診次第分明：首診重在祛邪，二診守方固效，三診轉入調理。尤妙在見舌邊齒痕始終未退，遂加黨參、白朮，此正合李東垣"脾胃一虛，百病由生"之論。然需注意，白鮮皮、地膚子等苦寒之品連用半月即減，示"濕熱既去，勿傷中陽"之慎。

結語：牛皮癬治療當把握"濕-熱-瘀-虛"之動態轉化，本案組方謹守病機，攻補有序，其祛風不燥、清熱不凝、利濕不傷正之思路，實得【內經】"疏其血氣，令其條達"之真諦。然臨證須知，此類頑疾愈後調理尤當重視，建議可酌加黃芪、當歸等品鞏固療效，更合"既愈防復"之旨。