滋下清上法治療失眠

失眠又稱不寐，是以經常不能獲得正常睡眠為特徵的一類病證。其臨床證型頗多，李中梓提出：『不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。』肝腎陰虛，虛火上擾是不寐的常見證型。肝腎虧虛，陰不制陽，虛火內生，上擾心神，即『精不凝神，而龍雷震盪』變生諸症。是病肝腎之虛為本，虛火擾神為標。據病組方，遵循葉氏『滋下清上』治法，立烏菟湯一方，療效明顯。

方藥：蒸何首烏15g，菟絲子15g，桑葚子15g，桑葉10g，菊花10g，炒酸棗仁15g，遠志6g，生龍骨、生牡蠣各30g，五味子10g。

功效：滋下清上，寧志安神。

主治：頑固性失眠，頭暈頭痛，心悸失眠，煩躁易怒，腰膝酸軟，舌紅，苔薄黃，脈沉弦細，屬肝腎陰虛，虛火上擾者。

用法：上10味，以水沒藥面為度，水煎服，每日1劑。頭煎、二煎藥液相混，分3次服用。

方中蒸何首烏、菟絲子、桑葚子、五味子滋補肝腎，填精益髓，四藥配伍以滋其下；桑葉、菊花平抑肝陽，寧火息風；生龍骨、生牡蠣攝納虛火，定志安神；桑、菊、龍、牡四藥相合以清其上；酸棗仁補血柔肝，養心安神；遠志交通心腎，寧神定志。

加減：若腎陰虛甚者，加熟地黃、女貞子；頭痛甚者，加川芎；眩暈甚者，加天麻、鈎藤；失眠甚者，加夜交藤；食欲不振者，加陳皮、焦三仙、雞內金。（姚鵬宇 遼寧中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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【學術闡微】"滋下清上法"治不寐理法探賾

"烏菟湯"組方深得葉天士"上下交病，治在中焦"之三昧，其立方之妙在於構建了"三維調燮"體系：下焦以何首烏、菟絲子為君，取"乙癸同源"之義，桑椹佐之，暗合"酸甘化陰"之旨；中焦遣酸棗仁、遠志斡旋心腎，既承錢乙"安神丸"遺意，又參朱丹溪"養血調氣"之法；上焦用桑菊配龍牡，非獨取"重鎮"之效，實寓"輕清透發"之機，與吳鞠通"治上焦如羽"之說遙相呼應。

考本方配伍之精要，尤在五味子之妙用。張錫純謂："五味子能收斂浮越之陽"，其與龍骨、牡蠣相須為用，既固下焦之根，又斂上炎之火，較之單用介石類藥物更合"標本兼顧"之道。現代藥理研究證實，該組合可調節γ-氨基丁酸受體，為傳統"攝納浮陽"理論提供新詮。

臨證加減須把握"三辨"原則：辨陰虛程度可酌加熟地、女貞子，然需防滋膩礙胃；辨火擾輕重宜參入知母、黃柏，但忌過用苦寒；辨兼夾證候當靈活化裁，如痰熱者加竹茹，瘀血者佐丹參。尤當注意煎服法中之"分三次服"，此暗合"少火生氣"之旨，避免頓服可能產生的格拒現象。

此方臨床運用貴在把握"虛火"病機要點，若見舌絳少津、脈細數躁急者最為的對。然現代醫學之抑鬱症伴失眠者，需配合疏肝解郁之品，未可執一而論。

【滋下清上法辨治不寐的理論探賾與臨證發微】

不寐一證，溯其源流，【內經】已有"陽不入陰"之論，至李中梓【醫宗必讀】系統歸納五因，尤以"陰虛火擾"證最為纏綿難愈。今觀烏菟湯一方，深得葉天士"填陰潛陽"法度，其組方之妙，正合【景岳全書】"壯水之主以制陽光"之旨，誠為治療肝腎陰虛型不寐的典範方劑。

本方立法精當處，在於嚴格遵循"標本同治"原則。蒸何首烏、菟絲子、桑葚子三味，取法【太平惠民和劑局方】何首烏丸之意，以甘溫醇厚之性填補真陰；佐以五味子酸收，暗合【丹溪心法】"滋陰必佐收攝"之訓。此四味共築坎宮之基，使"龍雷之火"得歸其宅，正是"滋下"之要義。而桑菊輕清上行，配以龍牡重鎮，既承吳鞠通"治上焦如羽"之妙，又得仲景桂枝甘草龍骨牡蠣湯鎮攝浮陽之髓，構成"清上"之經緯。

其配伍特色尤值玩味：酸棗仁與遠志的"剛柔相濟"，既取【金匱要略】酸棗仁湯養肝體之柔，又采【千金要方】定志丸開心竅之銳。更妙在桑葉、菊花這對"輕清搭檔"，既避苦寒傷陰之弊，又得疏透鬱熱之功，較之單純清熱降火之品，更合"火郁發之"的治則。

臨證加減尤見功力：熟地黃、女貞子之增，實為【韓氏醫通】交泰丸思路的延伸；天麻、鈎藤之配，則化裁於【醫學衷中參西錄】鎮肝熄風湯。至若陳皮、焦三仙的運用，又暗合李東垣"脾胃一虛，九竅不通"之論，預防滋膩礙胃之弊。

此方深蘊"以靜制動"的辨證智慧：通過構建"下填-中調-上清"的三焦調控體系，使陰精得充則火自降，神志得安則寐自調。較之單純安神鎮靜之法，更符合【內經】"伏其所主而先其所因"的治療哲學。然須切記，凡陰虛火旺之證，當遵張景岳"陰中求陽"之誡，慎用苦寒直折，免蹈虛虛之弊。