滋下清上法治疗失眠

失眠又称不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。其临床证型颇多，李中梓提出：『不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。』肝肾阴虚，虚火上扰是不寐的常见证型。肝肾亏虚，阴不制阳，虚火内生，上扰心神，即『精不凝神，而龙雷震荡』变生诸症。是病肝肾之虚为本，虚火扰神为标。据病组方，遵循叶氏『滋下清上』治法，立乌菟汤一方，疗效明显。

方药：蒸何首乌15g，菟丝子15g，桑葚子15g，桑叶10g，菊花10g，炒酸枣仁15g，远志6g，生龙骨、生牡蛎各30g，五味子10g。

功效：滋下清上，宁志安神。

主治：顽固性失眠，头晕头痛，心悸失眠，烦躁易怒，腰膝酸软，舌红，苔薄黄，脉沉弦细，属肝肾阴虚，虚火上扰者。

用法：上10味，以水没药面为度，水煎服，每日1剂。头煎、二煎药液相混，分3次服用。

方中蒸何首乌、菟丝子、桑葚子、五味子滋补肝肾，填精益髓，四药配伍以滋其下；桑叶、菊花平抑肝阳，宁火息风；生龙骨、生牡蛎摄纳虚火，定志安神；桑、菊、龙、牡四药相合以清其上；酸枣仁补血柔肝，养心安神；远志交通心肾，宁神定志。

加减：若肾阴虚甚者，加熟地黄、女贞子；头痛甚者，加川芎；眩晕甚者，加天麻、钩藤；失眠甚者，加夜交藤；食欲不振者，加陈皮、焦三仙、鸡内金。（姚鹏宇 辽宁中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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【学术阐微】"滋下清上法"治不寐理法探赜

"乌菟汤"组方深得叶天士"上下交病，治在中焦"之三昧，其立方之妙在于构建了"三维调燮"体系：下焦以何首乌、菟丝子为君，取"乙癸同源"之义，桑椹佐之，暗合"酸甘化阴"之旨；中焦遣酸枣仁、远志斡旋心肾，既承钱乙"安神丸"遗意，又参朱丹溪"养血调气"之法；上焦用桑菊配龙牡，非独取"重镇"之效，实寓"轻清透发"之机，与吴鞠通"治上焦如羽"之说遥相呼应。

考本方配伍之精要，尤在五味子之妙用。张锡纯谓："五味子能收敛浮越之阳"，其与龙骨、牡蛎相须为用，既固下焦之根，又敛上炎之火，较之单用介石类药物更合"标本兼顾"之道。现代药理研究证实，该组合可调节γ-氨基丁酸受体，为传统"摄纳浮阳"理论提供新诠。

临证加减须把握"三辨"原则：辨阴虚程度可酌加熟地、女贞子，然需防滋腻碍胃；辨火扰轻重宜参入知母、黄柏，但忌过用苦寒；辨兼夹证候当灵活化裁，如痰热者加竹茹，瘀血者佐丹参。尤当注意煎服法中之"分三次服"，此暗合"少火生气"之旨，避免顿服可能产生的格拒现象。

此方临床运用贵在把握"虚火"病机要点，若见舌绛少津、脉细数躁急者最为的对。然现代医学之抑郁症伴失眠者，需配合疏肝解郁之品，未可执一而论。

《滋下清上法辨治不寐的理论探赜与临证发微》

不寐一证，溯其源流，《内经》已有"阳不入阴"之论，至李中梓《医宗必读》系统归纳五因，尤以"阴虚火扰"证最为缠绵难愈。今观乌菟汤一方，深得叶天士"填阴潜阳"法度，其组方之妙，正合《景岳全书》"壮水之主以制阳光"之旨，诚为治疗肝肾阴虚型不寐的典范方剂。

本方立法精当处，在于严格遵循"标本同治"原则。蒸何首乌、菟丝子、桑葚子三味，取法《太平惠民和剂局方》何首乌丸之意，以甘温醇厚之性填补真阴；佐以五味子酸收，暗合《丹溪心法》"滋阴必佐收摄"之训。此四味共筑坎宫之基，使"龙雷之火"得归其宅，正是"滋下"之要义。而桑菊轻清上行，配以龙牡重镇，既承吴鞠通"治上焦如羽"之妙，又得仲景桂枝甘草龙骨牡蛎汤镇摄浮阳之髓，构成"清上"之经纬。

其配伍特色尤值玩味：酸枣仁与远志的"刚柔相济"，既取《金匮要略》酸枣仁汤养肝体之柔，又采《千金要方》定志丸开心窍之锐。更妙在桑叶、菊花这对"轻清搭档"，既避苦寒伤阴之弊，又得疏透郁热之功，较之单纯清热降火之品，更合"火郁发之"的治则。

临证加减尤见功力：熟地黄、女贞子之增，实为《韩氏医通》交泰丸思路的延伸；天麻、钩藤之配，则化裁于《医学衷中参西录》镇肝熄风汤。至若陈皮、焦三仙的运用，又暗合李东垣"脾胃一虚，九窍不通"之论，预防滋腻碍胃之弊。

此方深蕴"以静制动"的辨证智慧：通过构建"下填-中调-上清"的三焦调控体系，使阴精得充则火自降，神志得安则寐自调。较之单纯安神镇静之法，更符合《内经》"伏其所主而先其所因"的治疗哲学。然须切记，凡阴虚火旺之证，当遵张景岳"阴中求阳"之诫，慎用苦寒直折，免蹈虚虚之弊。