越鞠丸治痛经

杨某，女，30岁，2013年10月8日初诊。自诉：近年来，每逢经行则腹痛腰酸。经血色黑量少，伴血块下，手足心热，烦躁易怒，口苦咽干。刻诊：舌红苔薄黄，脉弦滑。患者曾服逍遥丸、益母草膏等调经止痛之品罔效。脉证参合，辨证为肝气郁结，冲任失调，气滞血瘀，郁而化热，湿热壅结。治疗当以化瘀行气，活血兼清湿热。越鞠丸加味：香附9g，川芎9g，栀子10g，神曲12g，丹参10g，焦术15g，苍术9g，黄芩9g，甘草3g。5剂，水煎服。并嘱其下次月经来潮前复诊。

二诊时患者诉上次服药后痛经减缓，经量有增。于前方加益母草12g，元胡10g，桃仁9g，经期继服5剂，水煎服。后知患者服药后经量增多，腹痛消失，经色转红。随访至今痛经未发，诸症也平。

本例痛经案属肝气郁结，郁久化热，滞久生湿，郁则不通，不通则痛。然越鞠丸善解六郁，即气、血、痰、火、湿、食郁。方以香附、川芎、栀子、苍术、神曲五味药治六郁。香附行气；苍术燥湿；栀子清火郁；神曲消食郁；川芎活血。气行湿去，火清食效，痰郁自解。临床之时，若气郁重者，重用行气药；血瘀为主，重用活血药；湿邪偏盛，重用去湿剂；热盛重用清热泻火之品。故痛经属郁而不痛者，均可用此方加减治之。中医名家费伯雄谈越鞠丸时云：『此方统治六郁，岂有一时而六郁并集者乎？须知古人立方，不过昭示大法。』临床之时，只要谨守病机，宗其方义而投之，皆可效也。（王金亮 山西省平遥县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《越鞠丸加减治疗痛经案析义》

王金亮医师此案，实得朱丹溪"六郁"学说之三昧。患者经行腹痛伴见舌红苔黄、脉弦滑诸症，显系肝经郁火挟湿之候。前医误作寻常气血不和，投逍遥散辈未能中的，正未识"郁"为病本也。

案中用药法度深合《丹溪心法》本旨。越鞠丸原方五药各司其属：香附开气郁，川芎调血郁，栀子清火郁，苍术化湿郁，神曲消食郁。此案妙在加丹参通血脉，黄芩清肝胆，焦术健脾运，使原方解郁之力更臻完备。二诊增入益母草、元胡、桃仁，暗合《医林改错》逐瘀之法，既助川芎活血，又增香附行气，遂收"通则不痛"之效。

费伯雄《医方论》点明越鞠丸非为六郁并治而设，实示人以变通之法。本案辨证精当处，在于抓住"郁而化热"病机：经色紫黑、手足心热、口苦脉弦，皆肝郁化火之象；经少挟块、腹痛拒按，乃血瘀络阻之征。方中栀子、黄芩清泄郁热，香附、川芎疏畅气血，正合"火郁发之"、"结者散之"经旨。

今人治痛经多执温经一法，不知郁热致痛者十常四五。观此案可知，临证当细辨寒热虚实。若见经前乳胀、烦躁易怒、舌红脉弦者，纵有血块腹痛，亦不可妄投温燥。越鞠丸解郁不伤正，清热不凝滞，最宜于此等证候。然须注意：郁解即当调养，不可过剂，免伤冲任。

此案启示有三：一者痛经辨证须别脏腑，本案病在肝而非在肾；二者治郁当分主次，本案重在气火而兼血瘀；三者古方运用贵在化裁，本案加味皆有所本。学者若能参透此中机变，则于妇科郁证思过半矣。

《越鞠丸加减治疗痛经之临证思辨》

王金亮医师此案，实得朱丹溪"六郁"学说之三昧。患者经行腹痛伴见经色紫黑、烦躁口苦、舌红脉弦，显系肝经郁热、气滞血瘀之候。越鞠丸本为《丹溪心法》解郁名方，本案活用其法，佐以清热化湿之品，颇合"郁而达之"之旨。

细析病机，患者痛经乃因肝失疏泄，气机郁滞，久则化热生湿，瘀阻冲任。逍遥散虽能疏肝，然清热化瘀之力不足；益母草虽可活血，却难解气郁湿阻。越鞠丸以香附为君，疏肝解郁；川芎活血，栀子泻火，苍术燥湿，神曲消食，五药相配，恰中病机。更佐丹参、黄芩增强清热活血之效，焦术健脾以绝生湿之源，组方严谨，标本兼顾。

费伯雄《医方论》谓越鞠丸"不过示人以治郁大法"，本案深得其要。二诊加益母草、元胡、桃仁，乃因初诊已见气机稍畅，故增活血化瘀之力。此等药随证转之法，正体现中医"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的辨证精髓。

今人治痛经，多执活血化瘀一法。然本案提示：郁热型痛经当重视气机调畅。肝主疏泄，郁而不达则气血乖戾。越鞠丸之妙，在于通过调气以和血，清热以宁络，非独恃攻逐为能事。若见血瘀即投破血之品，恐有诛伐无过之虞。

临证启示有三：一者辨痛经须分气血，气滞者胀痛拒按，血瘀者刺痛有块；二者治郁当分主次，本案气郁为本，故以香附为君；三者组方贵在灵动，二诊加味即体现"方随证转"之活法。学者当师其法而不泥其方，明其理而善其变，斯为得矣。