越鞠丸治痛經

楊某，女，30歲，2013年10月8日初診。自訴：近年來，每逢經行則腹痛腰酸。經血色黑量少，伴血塊下，手足心熱，煩躁易怒，口苦咽干。刻診：舌紅苔薄黃，脈弦滑。患者曾服逍遙丸、益母草膏等調經止痛之品罔效。脈證參合，辨證為肝氣鬱結，沖任失調，氣滯血瘀，郁而化熱，濕熱壅結。治療當以化瘀行氣，活血兼清濕熱。越鞠丸加味：香附9g，川芎9g，梔子10g，神曲12g，丹參10g，焦術15g，蒼朮9g，黃芩9g，甘草3g。5劑，水煎服。並囑其下次月經來潮前複診。

二診時患者訴上次服藥後痛經減緩，經量有增。於前方加益母草12g，元胡10g，桃仁9g，經期繼服5劑，水煎服。後知患者服藥後經量增多，腹痛消失，經色轉紅。隨訪至今痛經未發，諸症也平。

本例痛經案屬肝氣鬱結，郁久化熱，滯久生濕，郁則不通，不通則痛。然越鞠丸善解六郁，即氣、血、痰、火、濕、食郁。方以香附、川芎、梔子、蒼朮、神曲五味藥治六郁。香附行氣；蒼朮燥濕；梔子清火郁；神曲消食郁；川芎活血。氣行濕去，火清食效，痰郁自解。臨床之時，若氣鬱重者，重用行氣藥；血瘀為主，重用活血藥；濕邪偏盛，重用去濕劑；熱盛重用清熱瀉火之品。故痛經屬郁而不痛者，均可用此方加減治之。中醫名家費伯雄談越鞠丸時云：『此方統治六郁，豈有一時而六郁併集者乎？須知古人立方，不過昭示大法。』臨床之時，只要謹守病機，宗其方義而投之，皆可效也。（王金亮 山西省平遙縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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【越鞠丸加減治療痛經案析義】

王金亮醫師此案，實得朱丹溪"六郁"學說之三昧。患者經行腹痛伴見舌紅苔黃、脈弦滑諸症，顯系肝經鬱火挾濕之候。前醫誤作尋常氣血不和，投逍遙散輩未能中的，正未識"郁"為病本也。

案中用藥法度深合【丹溪心法】本旨。越鞠丸原方五藥各司其屬：香附開氣鬱，川芎調血郁，梔子清火郁，蒼朮化濕郁，神曲消食郁。此案妙在加丹參通血脈，黃芩清肝膽，焦術健脾運，使原方解郁之力更臻完備。二診增入益母草、元胡、桃仁，暗合【醫林改錯】逐瘀之法，既助川芎活血，又增香附行氣，遂收"通則不痛"之效。

費伯雄【醫方論】點明越鞠丸非為六郁並治而設，實示人以變通之法。本案辨證精當處，在於抓住"郁而化熱"病機：經色紫黑、手足心熱、口苦脈弦，皆肝鬱化火之象；經少挾塊、腹痛拒按，乃血瘀絡阻之徵。方中梔子、黃芩清泄鬱熱，香附、川芎疏暢氣血，正合"火郁發之"、"結者散之"經旨。

今人治痛經多執溫經一法，不知鬱熱致痛者十常四五。觀此案可知，臨證當細辨寒熱虛實。若見經前乳脹、煩躁易怒、舌紅脈弦者，縱有血塊腹痛，亦不可妄投溫燥。越鞠丸解郁不傷正，清熱不凝滯，最宜於此等證候。然須注意：郁解即當調養，不可過劑，免傷沖任。

此案啟示有三：一者痛經辨證須別臟腑，本案病在肝而非在腎；二者治郁當分主次，本案重在氣火而兼血瘀；三者古方運用貴在化裁，本案加味皆有所本。學者若能參透此中機變，則於婦科郁證思過半矣。

【越鞠丸加減治療痛經之臨證思辨】

王金亮醫師此案，實得朱丹溪"六郁"學說之三昧。患者經行腹痛伴見經色紫黑、煩躁口苦、舌紅脈弦，顯系肝經鬱熱、氣滯血瘀之候。越鞠丸本為【丹溪心法】解郁名方，本案活用其法，佐以清熱化濕之品，頗合"郁而達之"之旨。

細析病機，患者痛經乃因肝失疏泄，氣機郁滯，久則化熱生濕，瘀阻沖任。逍遙散雖能疏肝，然清熱化瘀之力不足；益母草雖可活血，卻難解氣鬱濕阻。越鞠丸以香附為君，疏肝解郁；川芎活血，梔子瀉火，蒼朮燥濕，神曲消食，五藥相配，恰中病機。更佐丹參、黃芩增強清熱活血之效，焦術健脾以絕生濕之源，組方嚴謹，標本兼顧。

費伯雄【醫方論】謂越鞠丸"不過示人以治郁大法"，本案深得其要。二診加益母草、元胡、桃仁，乃因初診已見氣機稍暢，故增活血化瘀之力。此等藥隨證轉之法，正體現中醫"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的辨證精髓。

今人治痛經，多執活血化瘀一法。然本案提示：鬱熱型痛經當重視氣機調暢。肝主疏泄，郁而不達則氣血乖戾。越鞠丸之妙，在於通過調氣以和血，清熱以寧絡，非獨恃攻逐為能事。若見血瘀即投破血之品，恐有誅伐無過之虞。

臨證啟示有三：一者辨痛經須分氣血，氣滯者脹痛拒按，血瘀者刺痛有塊；二者治郁當分主次，本案氣鬱為本，故以香附為君；三者組方貴在靈動，二診加味即體現"方隨證轉"之活法。學者當師其法而不泥其方，明其理而善其變，斯為得矣。