經方治小兒發熱咳嗽

戴某，女，4歲。因發熱2天伴咳嗽前來就診。告知2天前因飲食不節，當夜即發熱，最高達39℃，伴咳嗽陣陣，咳痰不多，大便不暢。平時易感冒，咳嗽，且遷延不愈。脈浮數有力，舌淡紅苔白厚，手心熱、腹熱、腹脹。診斷：積食、咳嗽。方藥：桂枝加厚朴杏子湯顆粒：桂枝30g，赤芍30g，炙甘草20g，生薑30g，大棗24g，厚朴20g，炒杏仁20g。1服。沖水服用。1服未盡，即排大便，量多，酸臭味大，體溫漸退，咳嗽亦輕。效不更方，原方減量：桂枝10g，赤芍10g，炙甘草7g，生薑10g，大棗8g，厚朴7g，炒杏仁7g。2服。顆粒沖水服用。2日後飲食二便正常，伴有咳嗽，未出現發熱，按二診續服2服。

小兒發熱咳嗽，以積食着涼最為多見，本患兒即是。用桂枝加厚朴杏子湯宣肺通便、健脾和營，初用大量通腑泄熱，後用小量清宣上焦治咳，方雖不變，量有大小而主治不同。古人曰：經方不傳之秘在劑量。（徐世恩 楊發超 河北省清河縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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【桂枝加厚朴杏子湯治療小兒積食咳嗽之臨證思辨】

觀此案，誠得仲景心法之妙用。戴姓女童發熱咳嗽，實乃太陰、太陽同病之典型。【傷寒論】第18條云："喘家作桂枝湯，加厚朴杏子佳。"本案雖非喘證，然其病機與條文暗合——外有風寒束表，內有痰濕壅滯，形成表里同病之格局。

細析其證：脈浮數有力為太陽表證未解；舌淡紅苔白厚、腹脹便秘乃太陰運化失職；手心熱、腹熱則為積滯化熱之象。此即【幼科發揮】所言"小兒食積發熱，多因脾胃虛弱，飲食停滯"之候。醫者取桂枝湯調和營衛以解表，加厚朴、杏仁宣降肺氣以通里，實得"雙解"之要旨。

用藥劑量尤見匠心：首診重用桂枝30g配伍厚朴20g，非為發汗解表，實取"辛開苦降"之意。桂枝配生薑辛溫通陽，厚朴合杏仁苦溫降氣，形成"通陽泄濁"之勢。故患兒服藥未盡即得暢便，此即【內經】"中滿者瀉之於內"之具體運用。二診減量續服，轉為"治上焦如羽"之輕清法度，正合"大毒治病，十去其六"之訓。

此案啟示有三：其一，小兒"脾常不足"的生理特點決定外感易兼夾積滯，臨證當重視腹診；其二，經方運用貴在把握病機，本案以傷寒方治雜病，體現"異病同治"之妙；其三，劑量調整實為辨證論治之延伸，初診重劑攻邪，邪退即改緩劑調理，暗合"急則治標，緩則治本"之則。

然須指出，現代顆粒劑型與傳統煎煮法存在藥效差異。仲景原方中桂枝、生薑的揮發性成分在煎煮過程中與厚朴、杏仁的苦降之性形成協同效應。改用顆粒劑時，建議遵原方比例，或佐以適量陳皮、焦三仙等消導之品，更合兒科用藥特點。

此案成功關鍵，在於準確把握"表寒里滯"的病機樞紐，通過劑量變化實現治療重心的轉換，堪稱經方活用的示範。然臨證須知，若見舌紅苔黃、口渴引飲等明顯熱象，則當考慮麻杏石甘湯等方，不可執一而治。

【桂枝加厚朴杏子湯治療小兒積食咳嗽之臨證思辨】

此案乃典型小兒積食外感證候，深合仲景"太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯主之"之旨。今就經方運用之精要析論如下：

一、病機辨析
患兒發熱伴咳嗽、腹脹便秘、舌苔白厚，顯系食積中焦、肺氣不降之候。【幼科發揮】云："小兒食積，多兼外感"，本案恰合此論。脈浮數示表邪未解，腹熱腹脹乃陽明腑氣不通，此太陽陽明合病之機。手心熱者，尤見【小兒藥證直訣】"食積發熱"之徵。

二、方藥解析
桂枝湯為調和營衛第一方，佐厚朴、杏仁而成表里雙解之劑。初診重用桂枝30g配伍厚朴20g，正取"辛開苦降"之法：桂枝生薑外散風寒，厚朴內消積滯，杏仁降肺氣，赤芍通腑熱。大棗甘草護胃氣，防攻伐太過，深得"治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安"之三焦調治精髓。

三、劑量精妙
首劑大其制以開閉結，待腑通熱退即減量三分之二，此即【傷寒論】"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"的活法。大劑量攻邪，小劑量調理，體現"治外感如將，治內傷如相"的用藥節度。尤妙在保持原方結構而調整劑量，正如徐靈胎所言："用藥如用兵，量敵而後進，慮勝而後會。"

四、臨證啟示
1. 小兒"脾常不足"的生理特點，決定積食易感外邪的病理基礎
2. 經方運用貴在把握"病機-方證"對應關係，非簡單對症用藥
3. 劑量調整實為辨證論治之關鍵，同一方劑因劑量不同可主治迥異

此案示範了經方"異病同治"的辨證思維：外感咳嗽與內傷食積同現時，通過調整主次劑量即可兼顧表里。然須注意，若見舌紅苔黃、口渴引飲等化熱之象，則當考慮合入保和丸或連翹等品，不可執一方而通治萬病。

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