经方治小儿发热咳嗽

戴某，女，4岁。因发热2天伴咳嗽前来就诊。告知2天前因饮食不节，当夜即发热，最高达39℃，伴咳嗽阵阵，咳痰不多，大便不畅。平时易感冒，咳嗽，且迁延不愈。脉浮数有力，舌淡红苔白厚，手心热、腹热、腹胀。诊断：积食、咳嗽。方药：桂枝加厚朴杏子汤颗粒：桂枝30g，赤芍30g，炙甘草20g，生姜30g，大枣24g，厚朴20g，炒杏仁20g。1服。冲水服用。1服未尽，即排大便，量多，酸臭味大，体温渐退，咳嗽亦轻。效不更方，原方减量：桂枝10g，赤芍10g，炙甘草7g，生姜10g，大枣8g，厚朴7g，炒杏仁7g。2服。颗粒冲水服用。2日后饮食二便正常，伴有咳嗽，未出现发热，按二诊续服2服。

小儿发热咳嗽，以积食着凉最为多见，本患儿即是。用桂枝加厚朴杏子汤宣肺通便、健脾和营，初用大量通腑泄热，后用小量清宣上焦治咳，方虽不变，量有大小而主治不同。古人曰：经方不传之秘在剂量。（徐世恩 杨发超 河北省清河县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《桂枝加厚朴杏子汤治疗小儿积食咳嗽之临证思辨》

观此案，诚得仲景心法之妙用。戴姓女童发热咳嗽，实乃太阴、太阳同病之典型。《伤寒论》第18条云："喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。"本案虽非喘证，然其病机与条文暗合——外有风寒束表，内有痰湿壅滞，形成表里同病之格局。

细析其证：脉浮数有力为太阳表证未解；舌淡红苔白厚、腹胀便秘乃太阴运化失职；手心热、腹热则为积滞化热之象。此即《幼科发挥》所言"小儿食积发热，多因脾胃虚弱，饮食停滞"之候。医者取桂枝汤调和营卫以解表，加厚朴、杏仁宣降肺气以通里，实得"双解"之要旨。

用药剂量尤见匠心：首诊重用桂枝30g配伍厚朴20g，非为发汗解表，实取"辛开苦降"之意。桂枝配生姜辛温通阳，厚朴合杏仁苦温降气，形成"通阳泄浊"之势。故患儿服药未尽即得畅便，此即《内经》"中满者泻之于内"之具体运用。二诊减量续服，转为"治上焦如羽"之轻清法度，正合"大毒治病，十去其六"之训。

此案启示有三：其一，小儿"脾常不足"的生理特点决定外感易兼夹积滞，临证当重视腹诊；其二，经方运用贵在把握病机，本案以伤寒方治杂病，体现"异病同治"之妙；其三，剂量调整实为辨证论治之延伸，初诊重剂攻邪，邪退即改缓剂调理，暗合"急则治标，缓则治本"之则。

然须指出，现代颗粒剂型与传统煎煮法存在药效差异。仲景原方中桂枝、生姜的挥发性成分在煎煮过程中与厚朴、杏仁的苦降之性形成协同效应。改用颗粒剂时，建议遵原方比例，或佐以适量陈皮、焦三仙等消导之品，更合儿科用药特点。

此案成功关键，在于准确把握"表寒里滞"的病机枢纽，通过剂量变化实现治疗重心的转换，堪称经方活用的示范。然临证须知，若见舌红苔黄、口渴引饮等明显热象，则当考虑麻杏石甘汤等方，不可执一而治。

《桂枝加厚朴杏子汤治疗小儿积食咳嗽之临证思辨》

此案乃典型小儿积食外感证候，深合仲景"太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之"之旨。今就经方运用之精要析论如下：

一、病机辨析
患儿发热伴咳嗽、腹胀便秘、舌苔白厚，显系食积中焦、肺气不降之候。《幼科发挥》云："小儿食积，多兼外感"，本案恰合此论。脉浮数示表邪未解，腹热腹胀乃阳明腑气不通，此太阳阳明合病之机。手心热者，尤见《小儿药证直诀》"食积发热"之征。

二、方药解析
桂枝汤为调和营卫第一方，佐厚朴、杏仁而成表里双解之剂。初诊重用桂枝30g配伍厚朴20g，正取"辛开苦降"之法：桂枝生姜外散风寒，厚朴内消积滞，杏仁降肺气，赤芍通腑热。大枣甘草护胃气，防攻伐太过，深得"治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安"之三焦调治精髓。

三、剂量精妙
首剂大其制以开闭结，待腑通热退即减量三分之二，此即《伤寒论》"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的活法。大剂量攻邪，小剂量调理，体现"治外感如将，治内伤如相"的用药节度。尤妙在保持原方结构而调整剂量，正如徐灵胎所言："用药如用兵，量敌而后进，虑胜而后会。"

四、临证启示
1. 小儿"脾常不足"的生理特点，决定积食易感外邪的病理基础
2. 经方运用贵在把握"病机-方证"对应关系，非简单对症用药
3. 剂量调整实为辨证论治之关键，同一方剂因剂量不同可主治迥异

此案示范了经方"异病同治"的辨证思维：外感咳嗽与内伤食积同现时，通过调整主次剂量即可兼顾表里。然须注意，若见舌红苔黄、口渴引饮等化热之象，则当考虑合入保和丸或连翘等品，不可执一方而通治万病。

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