小腿潰瘍的分型辨治

小腿潰瘍又稱慢性小腿潰瘍、靜脈曲張性潰瘍、鬱積性潰瘍，是一種常見的皮膚病。屬中醫臁瘡、褲口毒、裙邊瘡等範疇。本病多繼發於下肢靜脈曲張和丹毒等病。多因久站或負擔重物，導致下肢脈絡瘀滯不暢，加之濕熱之邪下逼，氣滯血瘀、瘀久化熱、腐蝕皮肉而成潰瘍。根據其臨床表現的不同，可將其分為以下四型辨治。

氣滯血瘀型：局部瘙癢，皮膚粗糙，可見褐色斑，患處紫暗腫脹，或見青筋暴露，其形狀如蚯蚓，或皮膚破損，有少量滲液；舌質黯或邊有瘀點，苔白或薄黃，脈弦澀。治宜行氣活血。

處方：忍冬藤20g，丹參、當歸各15g，枳殼12g，桃仁、地龍、牛膝、紅花、川芎、青皮、木香、赤芍、甘草各10g。水煎服，每日1服，分早晚2次服。

濕熱毒盛型：局部凹陷性水腫，潰瘍處有黃色分泌物，氣味臭穢，周圍皮膚紅腫熱痛，下肢腫脹，全身不適，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。治宜清熱利濕解毒。

處方：金銀花、薏苡仁各30g，魚腥草、蒲公英、紫花地丁、野菊花、丹參各15g，皂角刺、赤芍、防己、梔子、蒼朮、澤瀉、黃柏、甘草各10g。水煎服，每日1服，分早晚2次服。

寒濕阻絡型：畏寒肢冷，患處肉芽水腫、色淡，分泌物較清稀，淋漓不斷，面色無華，日久不愈，舌質淡紫而潤，舌苔薄白，脈弦緊。治宜散寒化濕通絡。

處方：丹參、忍冬藤各15g，桂枝、乾薑、獨活、茯苓、白朮、蒼朮、豬苓、地龍、赤芍、川芎、牛膝、甘草各10g。水煎服，每日1服，分早晚2次服。

氣血虛弱型：瘡面下陷，日久不愈，患處肉芽水腫、色淡，面色蒼白，倦怠乏力，氣短懶言，自汗，食少納呆，舌質淡，苔薄白，脈細弱。治宜益氣養血生肌。

處方：黃芪、丹參各20g，當歸、熟地、何首烏、枸杞子、忍冬藤各15g，黨參、茯苓、白朮、川芎、赤芍、炙甘草各10g。水煎服，每日1服，分早晚2次服。（丁樹棟 山東省諸城市精神衛生中心）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【臁瘡辨治樞要】
臁瘡一證，乃下肢氣血壅滯、濕熱搏結所致，其病機總屬本虛標實。觀歷代醫家論述，陳實功【外科正宗】言"外臁易愈，內臁難痊"，實因三陰經循行部位氣血運行有別。今就臨床常見四型詳析其要：

一、氣滯血瘀證
此證多見【醫林改錯】所謂"血瘀絡脈"之候。方中忍冬藤、丹參為君，取其通絡活血之效；佐以地龍、牛膝引藥下行，深合【本草綱目】"牛膝治久瘧寒熱，五淋尿血，莖中痛"之論。然青皮、木香用量宜慎，過則耗氣，當遵【本草經疏】"氣血虛者禁用"之誡。

二、濕熱毒盛證
此型當宗【瘍科心得集】"治瘍三要"之法。方中金銀花、魚腥草相須為用，暗合吳鞠通"銀翹法"；薏苡仁、澤瀉配伍，深得【金匱要略】"濕痹分消"之旨。然黃柏、梔子苦寒敗胃，宜佐蒼朮運脾，方合東垣"脾胃論"要義。

三、寒濕阻絡證
此證尤重"溫通"二字，桂枝、乾薑同用，取法仲景當歸四逆湯意；獨活、地龍相配，暗合【千金要方】治痹思路。然需注意【景岳全書】所云："陽虛者，補而兼暖"，故可酌加黃芪15g以助溫運之力。

四、氣血兩虛證
此型當循【外科啟玄】"托裏消毒"之法。黃芪、當歸取當歸補血湯方義；熟地、枸杞子滋陰養血，合【外科證治全生集】"陽和湯"化裁之意。然補益之劑需佐忍冬藤等通絡藥，免生壅滯之弊。

臨證須知：
1. 外治尤重：可輔以【醫宗金鑒】九一丹提膿祛腐，或生肌玉紅膏外敷
2. 調攝要點：忌久立遠行，當仿【諸病源候論】導引法，常作踝泵運動
3. 變證處理：若見肉芽紫暗，可加乳香、沒藥各6g，取張錫純活絡效靈丹意

臁瘡纏綿，非朝夕可愈。醫者當遵【內經】"疏其血氣，令其調達"之訓，分期論治，內外兼調，方能收效。然今人飲食勞倦與古不同，臨證又需靈活化裁，不可執方而治。

【臁瘡辨治樞要芻議】

臁瘡一證，乃氣血乖違、濕熱搏結之候。觀歷代醫籍，【外科正宗】謂其"外臁易治，內臁難瘥"，【醫宗金鑒】詳辨三陰三陽之異，皆示人當審證求因。今就臨床常見四型，略陳管見。

一、氣滯血瘀證，實為病之始基。【血證論】云："氣結則血凝"，此型多見絡脈瘀阻之象。方中忍冬藤、丹參並用，取其通絡而不傷正；地龍、牛膝相伍，既引藥下行，復能活血通經。然青皮、木香之屬，量宜斟酌，過則耗氣，學者當知。

二、濕熱毒盛證，乃正邪交爭之劇。【瘍科心得集】所謂"濕熱下注，化為火毒"者是也。處方暗合五味消毒飲意，而增薏苡仁、澤瀉淡滲，防己、梔子分消，頗得"治濕不利小便非其治也"之旨。惟黃柏苦寒，中病即止，毋令伐胃。

三、寒濕阻絡證，多因失治誤治而來。【外科全生集】強調"陽和通腠，溫補氣血"之法。方中桂枝、乾薑同用，深得辛溫通達之妙；佐以五苓化裁，既祛濕邪，復護中陽。然臨床須細察舌潤脈緊之真假，恐有真熱假寒之變。

四、氣血虛弱證，常見於久病之輩。【外科啟玄】謂："肌肉不能自生，必借補益之功。"黃芪、當歸補血湯為底，佐以何首烏、枸杞滋養精血，尤合"精血同源"之義。然瘡面下陷者，當參合托裏透膿之法，非純補可愈。

要之，臁瘡辨治，當守"有諸內必形諸外"之訓。四型雖分，實則每多兼夾。如瘀久化熱、虛中夾實之候，尤須詳辨。所列諸方，皆示人以規矩，臨證尚需因時、因地、因人而變。至若外治之法、調攝之宜，亦不可偏廢，庶幾可收全功。