小腿溃疡的分型辨治

小腿溃疡又称慢性小腿溃疡、静脉曲张性溃疡、郁积性溃疡，是一种常见的皮肤病。属中医臁疮、裤口毒、裙边疮等范畴。本病多继发于下肢静脉曲张和丹毒等病。多因久站或负担重物，导致下肢脉络瘀滞不畅，加之湿热之邪下逼，气滞血瘀、瘀久化热、腐蚀皮肉而成溃疡。根据其临床表现的不同，可将其分为以下四型辨治。

气滞血瘀型：局部瘙痒，皮肤粗糙，可见褐色斑，患处紫暗肿胀，或见青筋暴露，其形状如蚯蚓，或皮肤破损，有少量渗液；舌质黯或边有瘀点，苔白或薄黄，脉弦涩。治宜行气活血。

处方：忍冬藤20g，丹参、当归各15g，枳壳12g，桃仁、地龙、牛膝、红花、川芎、青皮、木香、赤芍、甘草各10g。水煎服，每日1服，分早晚2次服。

湿热毒盛型：局部凹陷性水肿，溃疡处有黄色分泌物，气味臭秽，周围皮肤红肿热痛，下肢肿胀，全身不适，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿解毒。

处方：金银花、薏苡仁各30g，鱼腥草、蒲公英、紫花地丁、野菊花、丹参各15g，皂角刺、赤芍、防己、栀子、苍术、泽泻、黄柏、甘草各10g。水煎服，每日1服，分早晚2次服。

寒湿阻络型：畏寒肢冷，患处肉芽水肿、色淡，分泌物较清稀，淋漓不断，面色无华，日久不愈，舌质淡紫而润，舌苔薄白，脉弦紧。治宜散寒化湿通络。

处方：丹参、忍冬藤各15g，桂枝、干姜、独活、茯苓、白术、苍术、猪苓、地龙、赤芍、川芎、牛膝、甘草各10g。水煎服，每日1服，分早晚2次服。

气血虚弱型：疮面下陷，日久不愈，患处肉芽水肿、色淡，面色苍白，倦怠乏力，气短懒言，自汗，食少纳呆，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治宜益气养血生肌。

处方：黄芪、丹参各20g，当归、熟地、何首乌、枸杞子、忍冬藤各15g，党参、茯苓、白术、川芎、赤芍、炙甘草各10g。水煎服，每日1服，分早晚2次服。（丁树栋 山东省诸城市精神卫生中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《臁疮辨治枢要》
臁疮一证，乃下肢气血壅滞、湿热搏结所致，其病机总属本虚标实。观历代医家论述，陈实功《外科正宗》言"外臁易愈，内臁难痊"，实因三阴经循行部位气血运行有别。今就临床常见四型详析其要：

一、气滞血瘀证
此证多见《医林改错》所谓"血瘀络脉"之候。方中忍冬藤、丹参为君，取其通络活血之效；佐以地龙、牛膝引药下行，深合《本草纲目》"牛膝治久疟寒热，五淋尿血，茎中痛"之论。然青皮、木香用量宜慎，过则耗气，当遵《本草经疏》"气血虚者禁用"之诫。

二、湿热毒盛证
此型当宗《疡科心得集》"治疡三要"之法。方中金银花、鱼腥草相须为用，暗合吴鞠通"银翘法"；薏苡仁、泽泻配伍，深得《金匮要略》"湿痹分消"之旨。然黄柏、栀子苦寒败胃，宜佐苍术运脾，方合东垣"脾胃论"要义。

三、寒湿阻络证
此证尤重"温通"二字，桂枝、干姜同用，取法仲景当归四逆汤意；独活、地龙相配，暗合《千金要方》治痹思路。然需注意《景岳全书》所云："阳虚者，补而兼暖"，故可酌加黄芪15g以助温运之力。

四、气血两虚证
此型当循《外科启玄》"托里消毒"之法。黄芪、当归取当归补血汤方义；熟地、枸杞子滋阴养血，合《外科证治全生集》"阳和汤"化裁之意。然补益之剂需佐忍冬藤等通络药，免生壅滞之弊。

临证须知：
1. 外治尤重：可辅以《医宗金鉴》九一丹提脓祛腐，或生肌玉红膏外敷
2. 调摄要点：忌久立远行，当仿《诸病源候论》导引法，常作踝泵运动
3. 变证处理：若见肉芽紫暗，可加乳香、没药各6g，取张锡纯活络效灵丹意

臁疮缠绵，非朝夕可愈。医者当遵《内经》"疏其血气，令其调达"之训，分期论治，内外兼调，方能收效。然今人饮食劳倦与古不同，临证又需灵活化裁，不可执方而治。

《臁疮辨治枢要刍议》

臁疮一证，乃气血乖违、湿热搏结之候。观历代医籍，《外科正宗》谓其"外臁易治，内臁难瘥"，《医宗金鉴》详辨三阴三阳之异，皆示人当审证求因。今就临床常见四型，略陈管见。

一、气滞血瘀证，实为病之始基。《血证论》云："气结则血凝"，此型多见络脉瘀阻之象。方中忍冬藤、丹参并用，取其通络而不伤正；地龙、牛膝相伍，既引药下行，复能活血通经。然青皮、木香之属，量宜斟酌，过则耗气，学者当知。

二、湿热毒盛证，乃正邪交争之剧。《疡科心得集》所谓"湿热下注，化为火毒"者是也。处方暗合五味消毒饮意，而增薏苡仁、泽泻淡渗，防己、栀子分消，颇得"治湿不利小便非其治也"之旨。惟黄柏苦寒，中病即止，毋令伐胃。

三、寒湿阻络证，多因失治误治而来。《外科全生集》强调"阳和通腠，温补气血"之法。方中桂枝、干姜同用，深得辛温通达之妙；佐以五苓化裁，既祛湿邪，复护中阳。然临床须细察舌润脉紧之真假，恐有真热假寒之变。

四、气血虚弱证，常见于久病之辈。《外科启玄》谓："肌肉不能自生，必借补益之功。"黄芪、当归补血汤为底，佐以何首乌、枸杞滋养精血，尤合"精血同源"之义。然疮面下陷者，当参合托里透脓之法，非纯补可愈。

要之，臁疮辨治，当守"有诸内必形诸外"之训。四型虽分，实则每多兼夹。如瘀久化热、虚中夹实之候，尤须详辨。所列诸方，皆示人以规矩，临证尚需因时、因地、因人而变。至若外治之法、调摄之宜，亦不可偏废，庶几可收全功。