四妙湯加味治小腿丹毒驗案

任某，男，32歲。2018年5月9日初診，訴半年來右小腿反覆紅腫疼痛，用消炎藥雖可緩解，不久又犯。本次發作小腿紅腫半月，發熱疼痛，活動受限，經抗生素治療一周，不見好轉。右小腿中下約三分之一面積焮紅腫脹，舌苔灰白厚膩。

診斷：丹毒（濕熱下注）。

治則：清熱解毒，利濕消腫。

方藥：四妙湯加味：蒼朮12g，黃柏15g，川牛膝15g，生薏仁20g，金銀花20g，苦參12g，蒲公英20g，紫花地丁15g，半夏10g，厚朴10g，土茯苓15g，黨參18g，炒白朮15g，黃芪30g，生甘草8g。5劑。水煎服。

5月14日二診：小腿紅腫明顯消退，之前遺留的一個傷口亦開始癒合。小腿紅腫面積縮小，患腿踝部可見紅絲縷縷，灰白苔較前消退。上方加砂仁10g，丹參、赤芍各15g。5劑。

5月29日三診：患腿已不腫，原來的傷口已近癒合。唯舌苔仍現灰白。

治則：健脾化濕。

方藥：三仁湯加味：杏仁10g，白蔻仁10g，生薏仁20g，厚朴15g，姜半夏12g，蒼朮12g，黃柏12g，桂枝6g，黨參15g，炒白朮15g，黃芪30g，赤芍15g。7劑。

患者脾胃虛弱，運化失職，水濕內停，加之工地地處濕熱，內濕、外濕合邪，流注小腿，阻滯經脈。經脈不暢，瘀久化熱，侵蝕肌膚而成丹毒。治宜清熱解毒，利濕消腫。在四妙湯中加金銀花、苦參治療丹毒效果明顯。對本患者在治療中加蒲公英、地丁以加強清熱解毒之力；加土茯苓、半夏加強利濕之功；更加黨參、白朮、黃芪益氣健脾、培補正氣，使祛邪與扶正相結合，祛邪而不傷正，扶正促進祛邪。方證合拍，首診即顯殊效，二診時加丹參、赤芍活血祛瘀；三診時以三仁湯爲主加減，利濕健脾以培本源，以杜再犯。（趙作偉 山西省絳縣中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D)

【四妙湯加味治小腿丹毒之證治析義】

本案以四妙丸爲基，融清熱利濕、解毒化瘀、扶正祛邪三法於一爐，誠爲治療濕熱型丹毒之典範。細析其理法方藥，可窺見傳統中醫辨證論治之精妙。

一、病機闡微
患者常年於濕熱環境作業，脾胃虛弱爲本，濕熱瘀毒爲標。脾失健運則濕濁內蘊，下注脛足；濕熱搏結氣血，郁而化火，發爲焮紅腫痛。【聖濟總錄】所謂"丹毒者，熱毒之氣暴發於皮膚間"正合此證。其舌苔灰白厚膩，乃濕濁壅盛之明證；紅絲縷縷顯於踝部，實爲濕熱瘀阻孫絡之徵。

二、方藥解析
首診以四妙丸（蒼朮、黃柏、牛膝、薏苡仁）爲君，取其清熱燥濕、引藥下行之功。妙在加味頗具章法：金銀花、蒲公英、地丁組成"三花消毒飲"骨架，合苦參、土茯苓共奏清熱解毒之效；半夏、厚朴取平胃散意以化中焦濕滯；更佐參、術、芪益氣健脾，暗合"治濕不理脾，非其治也"之古訓。全方清利而不傷正，扶正而不留邪，深得配伍之要。

三、治法次第
初診側重解毒利濕，待熱毒漸清，二診增砂仁醒脾，丹參、赤芍活血通絡，體現"久病入絡"之治。三診轉投三仁湯加減，側重宣暢三焦，佐桂枝通陽化氣，完成由"治標"到"固本"的戰略轉移。此等治法次第，正合【內經】"間者並行，甚者獨行"之旨。

四、臨證啟示
1. 濕熱型丹毒當辨濕重熱輕或熱重濕輕，本案灰白厚膩苔提示濕邪偏盛，故蒼朮用量重於黃柏
2. 慢性反覆發作病例，需注重健脾益氣以絕生濕之源
3. 後期活血化瘀藥物選擇，宜取丹參、赤芍等涼血活血之品，避辛溫助熱之劑

此案啟示吾輩：治療濕熱瘡瘍，當如抽絲剝繭，既要著眼局部毒邪，更需調理整體氣化。四妙丸作爲基礎方，其加減變化可隨證拓展，然根本在於準確把握濕熱搏結之病機層次。學者當於此等處細加揣摩，庶幾可得辨證論治之三昧。

【四妙湯加味治小腿丹毒之證治析微】

任案之丹毒，乃濕熱下注之典型。觀其病程纏綿、苔現灰白厚膩，實爲脾虛濕蘊、瘀熱互結之候。四妙湯本爲【成方便讀】治濕熱下注之基礎方，本案妙在謹守病機而靈活化裁，深合"標本兼顧"之旨，今析其理法如次：

一、病機層析
患者工地久居，外受濕熱；舌苔灰白厚膩，顯見脾陽不振。濕熱瘀毒循經下注，發爲"流火"（丹毒別稱）。【醫宗金鑒】云："丹毒總由血熱在外，遏阻皮膚。"然本案特殊處在於濕熱兼夾脾虛，若徒清熱則濕不去，專利濕則熱更熾，純攻邪則正氣愈傷，故需三法並施。

二、組方精義
首診以四妙丸（蒼朮、黃柏、牛膝、薏苡仁）爲君，清熱燥濕、引藥下行。佐金銀花、地丁、蒲公英，取五味消毒飲之意；苦參、土茯苓助清下焦濕毒，尤合【本草備要】"治濕不利小便，非其治也"之訓。更入六君子湯（去陳皮）加黃芪，暗合東垣"脾胃一虛，濕土下流"之論，俾脾運健則濕濁自化。

三、轉方樞機
二診見紅絲縷縷，此【外科正宗】所謂"赤絲疔"之象，加丹參、赤芍以通血脈，遵葉天士"入絡宜活血"之旨。三診專事健脾化濕，取三仁湯開上、暢中、滲下，佐桂枝溫陽化氣，正合仲景"病痰飲者當以溫藥和之"之法。其組方次第，先清標熱，繼通血絡，終培本元，深得緩急先後之宜。

四、臨證啟悟
1. 濕熱丹毒治分三焦：上焦宣肺（杏仁），中焦運脾（蒼朮、白朮），下焦利濕（薏苡仁、土茯苓）
2. 久病必虛：雖見焮紅腫痛，然參、芪之用不可廢，此即【外科證治全生集】"以消爲貴，以托爲畏"之辨
3. 舌苔爲驗：灰白苔退而復現，提示濕性黏滯，當防"爐煙雖熄，灰中有火"

此案啟示：治外科實症，當察內傷之本。四妙湯加味之妙，正在於融清熱利濕、解毒活血、健脾益氣於一爐，非執一法而能奏功。然須注意，苦寒之品中病即止，後期當如三診轉方，側重調理中州，方合"四季脾旺不受邪"之古訓。