四妙汤加味治小腿丹毒验案

任某，男，32岁。2018年5月9日初诊，诉半年来右小腿反复红肿疼痛，用消炎药虽可缓解，不久又犯。本次发作小腿红肿半月，发热疼痛，活动受限，经抗生素治疗一周，不见好转。右小腿中下约三分之一面积焮红肿胀，舌苔灰白厚腻。

诊断：丹毒（湿热下注）。

治则：清热解毒，利湿消肿。

方药：四妙汤加味：苍术12g，黄柏15g，川牛膝15g，生薏仁20g，金银花20g，苦参12g，蒲公英20g，紫花地丁15g，半夏10g，厚朴10g，土茯苓15g，党参18g，炒白术15g，黄芪30g，生甘草8g。5剂。水煎服。

5月14日二诊：小腿红肿明显消退，之前遗留的一个伤口亦开始愈合。小腿红肿面积缩小，患腿踝部可见红丝缕缕，灰白苔较前消退。上方加砂仁10g，丹参、赤芍各15g。5剂。

5月29日三诊：患腿已不肿，原来的伤口已近愈合。唯舌苔仍现灰白。

治则：健脾化湿。

方药：三仁汤加味：杏仁10g，白蔻仁10g，生薏仁20g，厚朴15g，姜半夏12g，苍术12g，黄柏12g，桂枝6g，党参15g，炒白术15g，黄芪30g，赤芍15g。7剂。

患者脾胃虚弱，运化失职，水湿内停，加之工地地处湿热，内湿、外湿合邪，流注小腿，阻滞经脉。经脉不畅，瘀久化热，侵蚀肌肤而成丹毒。治宜清热解毒，利湿消肿。在四妙汤中加金银花、苦参治疗丹毒效果明显。对本患者在治疗中加蒲公英、地丁以加强清热解毒之力；加土茯苓、半夏加强利湿之功；更加党参、白术、黄芪益气健脾、培补正气，使祛邪与扶正相结合，祛邪而不伤正，扶正促进祛邪。方证合拍，首诊即显殊效，二诊时加丹参、赤芍活血祛瘀；三诊时以三仁汤为主加减，利湿健脾以培本源，以杜再犯。（赵作伟 山西省绛县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《四妙汤加味治小腿丹毒之证治析义》

本案以四妙丸为基，融清热利湿、解毒化瘀、扶正祛邪三法于一炉，诚为治疗湿热型丹毒之典范。细析其理法方药，可窥见传统中医辨证论治之精妙。

一、病机阐微
患者常年于湿热环境作业，脾胃虚弱为本，湿热瘀毒为标。脾失健运则湿浊内蕴，下注胫足；湿热搏结气血，郁而化火，发为焮红肿痛。《圣济总录》所谓"丹毒者，热毒之气暴发于皮肤间"正合此证。其舌苔灰白厚腻，乃湿浊壅盛之明证；红丝缕缕显于踝部，实为湿热瘀阻孙络之征。

二、方药解析
首诊以四妙丸（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）为君，取其清热燥湿、引药下行之功。妙在加味颇具章法：金银花、蒲公英、地丁组成"三花消毒饮"骨架，合苦参、土茯苓共奏清热解毒之效；半夏、厚朴取平胃散意以化中焦湿滞；更佐参、术、芪益气健脾，暗合"治湿不理脾，非其治也"之古训。全方清利而不伤正，扶正而不留邪，深得配伍之要。

三、治法次第
初诊侧重解毒利湿，待热毒渐清，二诊增砂仁醒脾，丹参、赤芍活血通络，体现"久病入络"之治。三诊转投三仁汤加减，侧重宣畅三焦，佐桂枝通阳化气，完成由"治标"到"固本"的战略转移。此等治法次第，正合《内经》"间者并行，甚者独行"之旨。

四、临证启示
1. 湿热型丹毒当辨湿重热轻或热重湿轻，本案灰白厚腻苔提示湿邪偏盛，故苍术用量重于黄柏
2. 慢性反复发作病例，需注重健脾益气以绝生湿之源
3. 后期活血化瘀药物选择，宜取丹参、赤芍等凉血活血之品，避辛温助热之剂

此案启示吾辈：治疗湿热疮疡，当如抽丝剥茧，既要着眼局部毒邪，更需调理整体气化。四妙丸作为基础方，其加减变化可随证拓展，然根本在于准确把握湿热搏结之病机层次。学者当于此等处细加揣摩，庶几可得辨证论治之三昧。

《四妙汤加味治小腿丹毒之证治析微》

任案之丹毒，乃湿热下注之典型。观其病程缠绵、苔现灰白厚腻，实为脾虚湿蕴、瘀热互结之候。四妙汤本为《成方便读》治湿热下注之基础方，本案妙在谨守病机而灵活化裁，深合"标本兼顾"之旨，今析其理法如次：

一、病机层析
患者工地久居，外受湿热；舌苔灰白厚腻，显见脾阳不振。湿热瘀毒循经下注，发为"流火"（丹毒别称）。《医宗金鉴》云："丹毒总由血热在外，遏阻皮肤。"然本案特殊处在于湿热兼夹脾虚，若徒清热则湿不去，专利湿则热更炽，纯攻邪则正气愈伤，故需三法并施。

二、组方精义
首诊以四妙丸（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）为君，清热燥湿、引药下行。佐金银花、地丁、蒲公英，取五味消毒饮之意；苦参、土茯苓助清下焦湿毒，尤合《本草备要》"治湿不利小便，非其治也"之训。更入六君子汤（去陈皮）加黄芪，暗合东垣"脾胃一虚，湿土下流"之论，俾脾运健则湿浊自化。

三、转方枢机
二诊见红丝缕缕，此《外科正宗》所谓"赤丝疔"之象，加丹参、赤芍以通血脉，遵叶天士"入络宜活血"之旨。三诊专事健脾化湿，取三仁汤开上、畅中、渗下，佐桂枝温阳化气，正合仲景"病痰饮者当以温药和之"之法。其组方次第，先清标热，继通血络，终培本元，深得缓急先后之宜。

四、临证启悟
1. 湿热丹毒治分三焦：上焦宣肺（杏仁），中焦运脾（苍术、白术），下焦利湿（薏苡仁、土茯苓）
2. 久病必虚：虽见焮红肿痛，然参、芪之用不可废，此即《外科证治全生集》"以消为贵，以托为畏"之辨
3. 舌苔为验：灰白苔退而复现，提示湿性黏滞，当防"炉烟虽熄，灰中有火"

此案启示：治外科实症，当察内伤之本。四妙汤加味之妙，正在于融清热利湿、解毒活血、健脾益气于一炉，非执一法而能奏功。然须注意，苦寒之品中病即止，后期当如三诊转方，侧重调理中州，方合"四季脾旺不受邪"之古训。