腹瀉日久脾胃陰津大傷驗案

李某，女，88歲，2017年3月20日診。患者形體消瘦，行動疲憊無力，動則心慌，無食慾感，不欲進食，面色萎黃，皮膚鬆軟無弾性，脈沉而無力，舌體痩，舌兩邊有齒痕，舌質暗紅，乾燥無津，舌面有小裂紋而疼。患者素來形體較瘦弱，正氣不足，腹瀉日久，傷津耗液，脾胃陰津大傷，不能敷布津液，口舌乾燥無津，致舌面光剝無苔和小裂紋而疼。

治則：補脾胃生津液。

方藥：參苓白朮散加味：太子參20g，白朮15g，茯苓20g，炒扁豆30g，蓮子20g，懷山藥20g，黃芪30g，制附子15g，乾薑12g，砂仁12g，山萸肉15g，黃精20g，炙甘草20g。每劑水煎3次混合，取澄清液約1200ml，每次服300ml，日服4次。

二診：上方藥連服10劑，腹瀉基本控制，自覺較前有力，舌質、色較前有好轉，有食慾感，但舌面仍無苔。治療爲原方去乾薑，加石斛20g，麥冬15g，生地15g，玉竹20g。10服。服法同前。

三診：自覺身體較前有力，大便溏不成形，1日1次，口舌乾燥有好轉，有食慾感，能進若干食物。脈沉緩較前有力，舌質淡紅，舌面部分區域有薄白苔，治療同二診處方繼服10服，服法同前。

四診：舌邊齒痕仍存在。治療同上方增損繼服5服，以鞏固療效。全程共服中藥35服。

此患者素來形體瘦弱，正氣不足，復遇腹瀉日久，損傷脾胃，陰津大傷，不能敷布津液以營養四肢百骸（營養極度缺乏症）。方藥選用參苓白朮散加味：太子參、山藥、茯苓、黃精、黃芪、山萸肉，健脾胃、生津液、益胃陰、補元氣，補而不膩而治其本；白朮、蓮子、白扁豆、薏苡仁，健脾祛濕止瀉治其標；炙甘草健脾和中；乾薑性溫，守而不走而止瀉；用附子隨補氣藥溫補脾胃之陽，隨補血藥以滋補脾胃之真陰。二診時，脾胃之陽基本恢復，腹瀉基本控制。加石斛、麥冬、生地、玉竹，以增強滋生脾胃之陰。況且太子參、玉竹、黃精、山萸肉四者相輔相成，增強補脾益氣、養胃生津，使脾胃陰復則病除。隨訪三月身體健康無異常。（郭俊田 河南省西華縣人民醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

此案乃脾胃陰津久耗之典型證候，治療層次分明，頗具章法。患者年高體弱，久瀉傷陰，呈現氣陰兩虛之候。初診以參苓白朮散爲底方，妙在佐以附子、乾薑溫陽助運，暗合"陽生陰長"之旨；黃芪、黃精並用，既補脾肺之氣，又滋脾腎之陰，乃虛實兼顧之策。二診見陰傷未復，及時減辛燥之乾薑，增石斛、麥冬等甘涼濡潤之品，正合"存得一分陰液，便有一分生機"之訓。三診見薄苔漸生，乃胃氣來復之佳兆，故守方續進。全案始終把握"健脾益氣以資化源，甘潤養陰以復津液"之要訣，其用藥法度有三妙：一則補而不滯，二則溫而不燥，三則滋而不膩。尤值稱道者，乃循序漸進之治療節奏，先固其本，後調其標，終使八旬高齡患者氣陰得復。然高齡久病，後續當以膏方緩調，可酌加阿膠、龜甲膠等血肉有情之品，佐少量陳皮、砂仁醒脾，以期長效。

【久瀉傷陰證治發微——郭俊田醫案評析】

郭俊田先生此案，誠爲治療老年久瀉傷陰之典範。患者年近九旬，形銷骨立，舌裂無津，乃典型脾胃陰津大傷之候。細析其理法方藥，頗合【內經】"損者益之""燥者濡之"之旨，今試爲闡發三要：

一、病機樞要在於"陰陽兩損"
案中患者既見舌裂無苔之陰傷，復現脈沉無力之陽弱，此非單純滋陰或溫陽可解。郭氏以參苓白朮散爲底方，佐附子、乾薑溫煦中陽，配黃精、山萸濡養胃陰，暗合張景岳"善補陽者，必於陰中求陽"之妙。尤妙在初診即陰陽並調，未蹈俗醫見燥投潤之弊。

二、用藥次第彰顯"標本緩急"
首診以止瀉存津爲急務，取扁豆、蓮子實脾止瀉；二診瀉止即減辛熱之乾薑，增石斛、麥冬等甘涼濡潤之品，正合葉天士"胃喜柔潤"之論。此等進退章法，深得【傷寒論】"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"三昧。

三、選藥配伍暗藏"升降相因"
方中砂仁芳香醒脾，與山藥之靜守相伍；黃芪升發脾陽，配茯苓之滲降相成。此等配伍，既避純補壅滯之弊，又防滋潤礙脾之虞，實得李東垣升降學說精髓。

然此案猶有可商之處：患者舌邊齒痕終未全消，若早佐少量檀香、蘇梗等流動氣機之品，或可助津液布散。另【臨證指南醫案】云："老年陽衰，陰藥當佐以蒸動。"若於養陰藥中稍加肉桂引火歸元，可能更助氣化。

要之，此案啟示吾輩：治老年久瀉，當把握"陽損及陰"病機演變，遵循"急則治標，緩則治本"原則，注重"甘溫與甘涼並用"配伍法度。郭氏此方雖本於古法，而活用之妙，堪爲後學津梁。