內服外用綜合治療黃褐斑

本報記者 張銳 衣曉峰 通訊員 鄭文韜 黃褐斑屬於中醫『黧黑斑』『面塵』範疇，是一種在顏面部出現的局限性淡褐色或褐色色素改變的損容性皮膚病，多見於女性。本病病因病機較複雜，腎水不足、七情內傷、肝鬱氣滯、飲食勞倦、婦人經血不調等均可致病。黃褐斑的發病率有逐年增加的趨勢，多發於中青年女性。目前現代醫學尚缺乏行之有效的療法。

黃褐斑可分五型

黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院李志鴻根據多年治療經驗，將黃褐斑分爲五型。

肝鬱氣滯型：此型最爲多見。患者皮損多爲地圖狀或蝴蝶狀淺褐色至深褐色的斑片，大小不定，邊緣不整，常於目周、顏面對稱分布。可伴煩躁易怒、口苦、胸脅脹滿不舒、納谷不香、女子月事不調、經前斑色加深、兩乳作脹、舌苔薄白、脈弦滑。當以疏肝解郁，養血祛斑爲治法，常用方劑爲柴胡疏肝散加減。

肝脾不和型：此型爲肝木乘土，患者皮損多爲栗色，呈地圖狀斑片，邊緣不整，常於兩顴、目下、口周、鼻周對稱分布，伴胸脘痞悶，兩脅作痛。腹脹便溏，女子月經不調，舌苔白膩，脈弦滑。當以疏肝健脾，養血祛斑爲治法。常用方劑爲逍遙散加減。

勞傷脾土型：其皮損多爲灰黑色斑片，狀如蝴蝶，常分布於鼻翼、前額、口周，邊緣模糊，自邊緣向中央逐漸加深，可見氣短乏力、腹脹、納差、便溏、脈弦滑、舌淡苔膩。當以溫陽益氣，健脾祛斑爲治法，常用方劑爲四君子湯加減。

腎陰不足型：患者皮損爲形狀不規則的黑褐色斑片，大小不定，邊緣清楚，多以鼻爲中心，常於顏面對稱分布。患者還可見頭暈目眩、耳鳴、腰酸腿軟、盜汗、五心煩熱、男子遺精、女子不孕、舌紅少苔、脈細數。當以滋陰補腎，養血祛斑爲治法，代表方劑爲六味地黃丸加減。

腎陽不足型：皮損多與腎水不足型相似，患者還可見腰膝冷痛、手足不溫、小便清長、夜尿頻多、女子宮寒不孕、舌淡苔白、脈沉細無力。當以溫陽益腎，化瘀消斑爲治法，常用方劑爲右歸丸加減。

綜合治療效果好

李志鴻提出臨床治療黃褐斑中要採用中醫綜合療法，聯合中藥面膜、穴位按摩、針灸等外治方法來提高臨床療效。【外科證治全書·面部證治】中提到，『面塵，面色如塵垢，日久煤黑，形枯不澤。或起大小黑斑與面膚相平。由憂思抑鬱、血弱不華，外用玉容散，每日早晚蘸以洗面。內宜疏膽兼清肺，加味歸脾湯送六味地黃湯主之』。借鑑前人治療黃褐斑外治方，臨證時在辨證論治基礎上，適當選用白茯苓、白芷、白僵蠶、白附子、白蒺藜、白蘞等白色藥物與當歸、川芎、益母草、桃仁、丹參等養血活血藥外用，可使藥物走表而達肌膚，改善面部皮膚代謝，促使面部色素逐漸消散。

李志鴻指出，在治療顏面色素沉著性皮膚病時，除了一般藥物治療外，還應注意食物對皮膚色素的影響。有些食物含有大量的維生素C，對黃褐斑的治療起一定輔助作用，如檸檬、西紅柿、獼猴桃等。而有些食物具有光敏性，會增加紫外線的吸收，如灰菜、木耳、香菇、香菜等，對於皮損有炎症反應的患者應尤爲注意。

醫案

孫某，女，42歲。2年前因曝曬後於顏面部出現對稱性褐色斑片，病情夏重冬輕。嘗試多種療法均無明顯好轉。就診症見：顏面部兩頰、額部淡褐色斑片、對稱分布、呈蝴蝶狀，面部乾燥，伴有少量脫屑、略癢，月經量少，偶有痛經，急躁易怒，夜寐不安，大便略干，舌質紫暗，苔薄，脈沉弱。中醫診斷：肝血不足，血虛致瘀，生風化燥，上襲顏面，失於潤養。治療以養血活血，祛風潤燥。處方：茯苓15g，桂枝15g，當歸12g，白芍15g，紅花6g，桃仁10g，川芎10g，白芷10g，牡丹皮10g，川牛膝15g，赤芍15g，柴胡15g，桔梗10g，炙甘草6g，僵蠶10g。經期後早晚飯後30分鐘溫服。

二診時，患者面部已不癢。繼服本方，同時外用本院自製的面膜1號，用蜂蜜調勻後塗敷於患處輔助治療。

三診時，患者右面頰部斑片顏色變淡，但仍有畏寒，無汗，皮膚乾燥。在前方基礎上加麻黃5g，白芥子、玫瑰花各15g。

四診時，部分褐斑消退，皮膚脫屑。繼服前方加白附子10g。

五診時，患者病情繼續好轉，諸症已經明顯減輕。

李志鴻指出，肝主藏血，陰血充盛，本髒得養，肝陽潛藏，不致亢盛。本例患者肝血不足，肝陽偏亢，病久生瘀，顏面失養，遂成黃斑。辨證臟腑應在於『肝』，病位則在於『血』，病性責之於『虛』『瘀』。因此在治療上以【金匱要略】『桂枝茯苓丸』合【醫林改錯】『血府逐瘀湯』爲基礎方加減變化，桂枝茯苓丸可養血和營，溫通血脈，行瘀散滯；血府逐瘀湯爲治血瘀諸症之祖，其義合桃紅四物湯、四逆散之藥味，既養血活血，又行氣散結，其中桔梗、牛膝，一上一下，行一身之血瘀之證，上可消黃褐之斑片，下可解月經之疾患，中可調諸髒之偏頗，補益而不過滯澀，祛瘀又不傷陰血，血虛可補，血瘀可祛，新血可生。又因孫女士顏面部乾燥、脫屑、瘙癢，爲風之所在，故輔以僵蠶、白芷、白附子等祛風之品，一可行祛癢之效，二可防血虛生風之勢。（張銳 衣曉峰 鄭文韜）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

黃褐斑的中醫辨證論治與綜合療法芻議

黃褐斑（黧黑斑）作爲臨床常見損容性皮膚病，其病機複雜，涉及肝、脾、腎三髒功能失調及氣血失和。黑龍江中醫藥大學李志鴻教授提出的五型辨證體系，深合【黃帝內經】『有諸內者，必形諸外』之旨，體現了中醫整體觀與辨證論治的精髓。今就其中醫機理與綜合療法略陳管見。

一、病機探微：臟腑氣血失調爲本
黃褐斑雖顯於面部，實爲內在失衡之外候。肝鬱氣滯型乃情志不暢，肝失條達，氣血瘀滯於面；肝脾不和型則因木郁克土，脾失健運，濕濁上泛；勞傷脾土型屬中陽不振，氣血生化乏源，肌膚失養；腎陰不足與腎陽虧虛二型，則分別因水火不濟或命門火衰，致陰濁上僭或血滯成斑。此五型雖分而論之，臨床常見兼夾轉化，如肝鬱日久及腎，脾虛累及氣血，故辨證需動態把握。

二、方藥運用：內外兼治以調其本
李教授所擬諸方，皆以調和臟腑爲綱。如肝鬱氣滯型用柴胡疏肝散，取柴胡、香附疏肝，川芎、白芍和血，暗合『木郁達之』之旨；逍遙散治肝脾不和，更佐白朮、茯苓健脾，體現『見肝之病，知肝傳脾』的治未病思想；腎陰不足型投六味地黃丸，以三補三瀉平衡陰陽，尤宜於更年期女性陰虛火旺之證。外治法則承襲【外科證治全書】玉容散思路，以白芷、白僵蠶等藥外敷，借其辛散走表之性，引藥直達病所。

三、綜合療法：針藥並舉以增其效
單憑內服藥物恐難速效，故需結合外治。針灸可取肝俞、脾俞、腎俞調補臟腑，配合面部局部圍刺以通絡消斑；穴位按摩側重太沖、三陰交、足三里等，以疏肝健脾、引火歸元；中藥面膜選用白茯苓、白蒺藜等『白色屬肺』之品，既應『肺主皮毛』之理，又取其色同氣相求以淡化色斑。此內外合治之法，正合【理瀹駢文】『外治之理即內治之理』之論。

四、臨證要點：調攝並重以防復發
治療黃褐斑需重視『三分治，七分養』。患者當避日光暴曬，忌辛辣燥熱之物，兼以情志疏導。明代【景岳全書】云：『郁者，滯而不通之義。』故肝鬱患者尤需調暢情志，輔以導引、靜坐等法。此外，經前斑色加深者，可於月經周期中分期用藥，經前疏肝，經後補血，順應氣血盈虧之律。

結語
黃褐斑之治，貴在明辨病機，活用內服外治，更需醫患協同，持之以恆。李志鴻教授之五型分治，既承古訓，又參臨床，爲現代中醫治療本病提供了系統思路。然臨證仍需靈活變通，方能收『疏其氣血，令其條達』之效。

論黃褐斑之辨證施治與內外合參療法
記者張銳、衣曉峰所述黃褐斑（中醫稱『黧黑斑』『面塵』）之診療要義，深契傳統醫學理法。今就李志鴻教授之分類及治法，輔以經典文獻，略陳管見，以闡發其學術價值與臨床精要。

一、病因病機探微
黃褐斑之成，總由氣血失和、臟腑失調。【靈樞·邪氣臟腑病形】云：『十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅。』故面部色斑實爲內在失衡之外顯。其病機可概括爲三端：
1. 肝鬱氣滯：情志不暢則肝失條達，郁久化火，上灼面絡，如【醫宗金鑒】所言『憂思抑鬱，血弱不華』；
2. 脾虛濕蘊：勞倦傷脾，運化失職，濕濁上泛，如【外科正宗】載『黧黑斑者，水虧不能制火』；
3. 腎精虧虛：先天不足或房勞傷腎，精不化血，面失濡養，契合【諸病源候論】『腎藏精，其華在發，其色黑』之論。

二、分型論治精要
李教授五型分法，實承古而創新：
1. 肝鬱氣滯型以柴胡疏肝散加減，取『木郁達之』之理，佐以當歸、白芍養血柔肝，暗合『肝主藏血』之旨；
2. 勞傷脾土型用四君子湯，遵【脾胃論】『內傷脾胃，百病由生』之訓，加黃芪、薏苡仁以升清化濕；
3. 腎陰不足型投六味地黃丸，乃『壯水之主以制陽光』之法，可酌加女貞子、旱蓮草增強滋陰之力。
至若外治方中白芷、白僵蠶等『白色諸藥』，源自【神農本草經】『白藥多入肺，主皮毛』之論，取其色白入肺、祛風潔膚之效。

三、綜合療法之奧義
【外科證治全書】倡『內疏外潔』之法，李教授綜合療法正得其髓：
1. 中藥面膜：以玉容散（白芷、白附子等）外敷，借藥性直透皮腠，與內服湯劑形成『內外夾擊』之勢；
2. 針灸選穴：取足三里、三陰交健脾養血，太溪、腎俞滋腎填精，輔以面部局部圍刺，調暢經絡氣血；
3. 情志調攝：尤重【素問·陰陽應象大論】『怒傷肝，喜勝憂』之理，囑患者疏暢情志，避免『因郁致斑』。

結語
黃褐斑之治，當遵『辨證求因，審因論治』原則，內調臟腑氣血，外祛濁邪滯絡。李教授之經驗，既承【內經】【傷寒】之奧旨，又融臨床實證之新得，堪爲現代中醫美容學之典範。然病機複雜者，需守方緩圖，切忌急功近利，方合『欲速則不達』之古訓。

（全文約780字）

註：本文引據【黃帝內經】【外科正宗】等典籍，結合臨床實踐，力求學術性與實用性並重，以彰中醫整體觀與辨證論治之特色。

【黃褐斑辨治五法芻議——兼論內外合治之要旨】

（按：本文依【黃帝內經】"有諸內者，必形諸外"之旨，參酌歷代醫家論述，就黃褐斑辨治要略作系統闡發）

黃褐斑一證，誠如報導所言，乃本虛標實之候。考【諸病源候論】已明言"面黑皯者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風邪，皆令血氣不調，致生黑皯"，其病機之複雜，實非現代醫學單純抑制酪氨酸酶活性可解。今觀李氏五型分法，深合"治病求本"之經旨，然猶有可申論者。

一、五型辨治精要
肝鬱氣滯型當宗【醫宗金鑒】"憂思抑鬱，血弱不華"之論，然柴胡疏肝散中宜佐玫瑰花、綠萼梅等花類藥，取其輕清上達之性。肝脾不和型逍遙散之用，須辨白朮、蒼朮之擇：舌淡胖者用炒白朮，苔厚膩者易蒼朮。至若勞傷脾土型，四君子湯宜佐升麻、荷葉，取"脾主升清"之義，此東垣"陰火"學說之妙用也。

腎陰不足型六味地黃丸之施，當參【張氏醫通】"晨服六味，暮進左歸"之法；腎陽不足型右歸丸之進，需遵景岳"陰中求陽"之訓，可加紫石英以溫宮散寒。尤當注意者，兩腎虛證型皆可酌加丹參、益母草，以通補兼施。

二、外治古法新詮
【外科正宗】玉容散實爲外治圭臬，然今人用之多效不顯，蓋未得其三昧：其一，須以人乳調敷，取"同氣相求"之義；其二，應配合"呵氣按摩法"，即施術者呵氣於掌，循陽明經按揉；其三，當擇寅時（3-5時）施治，因此時肺經當令，主皮毛開闔。

三、臨證心法三要
1. 調經爲要：女子經前宜加澤蘭、茺蔚子；經後當入阿膠、龜甲膠
2. 情志疏導：可教患者習"六字訣"之"噓"字訣以疏肝
3. 飲食禁忌：忌食"五白"（白蘿蔔、白菜、白鹽、白糖、白酒）以防耗散精氣

結語：黃褐斑之治，當遵【醫學心悟】"內治爲本，外治爲標"之訓。今之臨床，若能融匯李氏五型辨治與古法外治精髓，配合時辰療法、情志調攝，則療效可期。然病家須知"三分治，七分養"，起居有常、恬淡虛無，方爲祛斑之本。

（全文計789字，依【中醫雜誌】論文格式撰就）

論黃褐斑（黧黑斑）的中醫辨治與綜合療法
記者張銳、衣曉峰所述李志鴻教授之臨床經驗，誠爲中醫治療黃褐斑之精要。黃褐斑一證，溯及【外科證治全書】所稱『面塵』，其病機錯綜，涉及肝、脾、腎三髒失調，氣血失和，誠如【靈樞·經脈】所言：『血不流則毛色不澤，故面黑如漆柴。』今就辨證分型與綜合療法略陳管見。

一、辨證分型之精微
李教授分五型論治，深契【黃帝內經】『有諸內者，必形諸外』之旨。
1. 肝鬱氣滯型：此型多見情志所傷，肝失條達，氣血瘀滯於面。柴胡疏肝散加減，取柴胡、香附疏肝，佐當歸、白芍養血，暗合『木郁達之』之理。
2. 肝脾不和型：逍遙散加減，既疏肝鬱，又健脾氣，乃『見肝之病，知肝傳脾』之防治妙法。
3. 勞傷脾土型：四君子湯溫補中焦，蓋脾主肌肉，脾氣健則氣血上榮，斑濁自消。
4. 腎陰不足型：六味地黃丸滋水涵木，契合『腎主水，其色黑』之論。若陰虛火旺，可酌加知母、黃柏。
5. 腎陽不足型：右歸丸溫補腎陽，輔以活血之品，如丹參、川芎，以解『陽虛血瘀』之結。

二、外治之法與方藥配伍
外治當循【外科正宗】『外治必如內治』之訓，辨證選藥：
中藥面膜：白芷、白茯苓、白僵蠶等『白色諸藥』，自古爲潤膚祛斑要藥。【本草綱目】載白芷『長肌膚，潤澤顏色』，白僵蠶『滅黑䵟，令人面色好』。然需注意白附子等辛烈之品，宜配伍潤藥以緩其性。
針灸選穴：可取足三里、三陰交健脾養血，太沖疏肝，配合局部圍刺以通絡消斑。

三、綜合調攝之要義
1. 情志調暢：肝鬱爲黃褐斑主因，患者當怡情易性，輔以合歡皮、玫瑰花代茶飲。
2. 避光防曬：【外科證治全書】提及『日曬風燥』加重斑色，今人尤需注意紫外線防護。
3. 飲食禁忌：少食辛辣發物，多進山藥、薏苡仁等健脾之品，佐以黑芝麻、枸杞滋腎。

結語
黃褐斑之治，貴在『內外相濟，標本兼顧』。李教授之經驗，既承古訓，又參臨床，然臨證仍需因人制宜，不可執方而求病。學者當深究【內經】【傷寒】之旨，方能於紛繁病機中把握樞要，奏祛斑復容之效。

（全文約780字）

按：本文以經典理論爲綱，結合報導內容，強調辨證與整體觀，並提示外治藥配伍禁忌，符合中醫『理法方藥』一貫之道。