内服外用综合治疗黄褐斑

本报记者 张锐 衣晓峰 通讯员 郑文韬 黄褐斑属于中医『黧黑斑』『面尘』范畴，是一种在颜面部出现的局限性淡褐色或褐色色素改变的损容性皮肤病，多见于女性。本病病因病机较复杂，肾水不足、七情内伤、肝郁气滞、饮食劳倦、妇人经血不调等均可致病。黄褐斑的发病率有逐年增加的趋势，多发于中青年女性。目前现代医学尚缺乏行之有效的疗法。

黄褐斑可分五型

黑龙江中医药大学附属第一医院李志鸿根据多年治疗经验，将黄褐斑分为五型。

肝郁气滞型：此型最为多见。患者皮损多为地图状或蝴蝶状浅褐色至深褐色的斑片，大小不定，边缘不整，常于目周、颜面对称分布。可伴烦躁易怒、口苦、胸胁胀满不舒、纳谷不香、女子月事不调、经前斑色加深、两乳作胀、舌苔薄白、脉弦滑。当以疏肝解郁，养血祛斑为治法，常用方剂为柴胡疏肝散加减。

肝脾不和型：此型为肝木乘土，患者皮损多为栗色，呈地图状斑片，边缘不整，常于两颧、目下、口周、鼻周对称分布，伴胸脘痞闷，两胁作痛。腹胀便溏，女子月经不调，舌苔白腻，脉弦滑。当以疏肝健脾，养血祛斑为治法。常用方剂为逍遥散加减。

劳伤脾土型：其皮损多为灰黑色斑片，状如蝴蝶，常分布于鼻翼、前额、口周，边缘模糊，自边缘向中央逐渐加深，可见气短乏力、腹胀、纳差、便溏、脉弦滑、舌淡苔腻。当以温阳益气，健脾祛斑为治法，常用方剂为四君子汤加减。

肾阴不足型：患者皮损为形状不规则的黑褐色斑片，大小不定，边缘清楚，多以鼻为中心，常于颜面对称分布。患者还可见头晕目眩、耳鸣、腰酸腿软、盗汗、五心烦热、男子遗精、女子不孕、舌红少苔、脉细数。当以滋阴补肾，养血祛斑为治法，代表方剂为六味地黄丸加减。

肾阳不足型：皮损多与肾水不足型相似，患者还可见腰膝冷痛、手足不温、小便清长、夜尿频多、女子宫寒不孕、舌淡苔白、脉沉细无力。当以温阳益肾，化瘀消斑为治法，常用方剂为右归丸加减。

综合治疗效果好

李志鸿提出临床治疗黄褐斑中要采用中医综合疗法，联合中药面膜、穴位按摩、针灸等外治方法来提高临床疗效。〖外科证治全书·面部证治〗中提到，『面尘，面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽。或起大小黑斑与面肤相平。由忧思抑郁、血弱不华，外用玉容散，每日早晚蘸以洗面。内宜疏胆兼清肺，加味归脾汤送六味地黄汤主之』。借鉴前人治疗黄褐斑外治方，临证时在辨证论治基础上，适当选用白茯苓、白芷、白僵蚕、白附子、白蒺藜、白蔹等白色药物与当归、川芎、益母草、桃仁、丹参等养血活血药外用，可使药物走表而达肌肤，改善面部皮肤代谢，促使面部色素逐渐消散。

李志鸿指出，在治疗颜面色素沉着性皮肤病时，除了一般药物治疗外，还应注意食物对皮肤色素的影响。有些食物含有大量的维生素C，对黄褐斑的治疗起一定辅助作用，如柠檬、西红柿、猕猴桃等。而有些食物具有光敏性，会增加紫外线的吸收，如灰菜、木耳、香菇、香菜等，对于皮损有炎症反应的患者应尤为注意。

医案

孙某，女，42岁。2年前因曝晒后于颜面部出现对称性褐色斑片，病情夏重冬轻。尝试多种疗法均无明显好转。就诊症见：颜面部两颊、额部淡褐色斑片、对称分布、呈蝴蝶状，面部干燥，伴有少量脱屑、略痒，月经量少，偶有痛经，急躁易怒，夜寐不安，大便略干，舌质紫暗，苔薄，脉沉弱。中医诊断：肝血不足，血虚致瘀，生风化燥，上袭颜面，失于润养。治疗以养血活血，祛风润燥。处方：茯苓15g，桂枝15g，当归12g，白芍15g，红花6g，桃仁10g，川芎10g，白芷10g，牡丹皮10g，川牛膝15g，赤芍15g，柴胡15g，桔梗10g，炙甘草6g，僵蚕10g。经期后早晚饭后30分钟温服。

二诊时，患者面部已不痒。继服本方，同时外用本院自制的面膜1号，用蜂蜜调匀后涂敷于患处辅助治疗。

三诊时，患者右面颊部斑片颜色变淡，但仍有畏寒，无汗，皮肤干燥。在前方基础上加麻黄5g，白芥子、玫瑰花各15g。

四诊时，部分褐斑消退，皮肤脱屑。继服前方加白附子10g。

五诊时，患者病情继续好转，诸症已经明显减轻。

李志鸿指出，肝主藏血，阴血充盛，本脏得养，肝阳潜藏，不致亢盛。本例患者肝血不足，肝阳偏亢，病久生瘀，颜面失养，遂成黄斑。辨证脏腑应在于『肝』，病位则在于『血』，病性责之于『虚』『瘀』。因此在治疗上以〖金匮要略〗『桂枝茯苓丸』合〖医林改错〗『血府逐瘀汤』为基础方加减变化，桂枝茯苓丸可养血和营，温通血脉，行瘀散滞；血府逐瘀汤为治血瘀诸症之祖，其义合桃红四物汤、四逆散之药味，既养血活血，又行气散结，其中桔梗、牛膝，一上一下，行一身之血瘀之证，上可消黄褐之斑片，下可解月经之疾患，中可调诸脏之偏颇，补益而不过滞涩，祛瘀又不伤阴血，血虚可补，血瘀可祛，新血可生。又因孙女士颜面部干燥、脱屑、瘙痒，为风之所在，故辅以僵蚕、白芷、白附子等祛风之品，一可行祛痒之效，二可防血虚生风之势。（张锐 衣晓峰 郑文韬）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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黄褐斑的中医辨证论治与综合疗法刍议

黄褐斑（黧黑斑）作为临床常见损容性皮肤病，其病机复杂，涉及肝、脾、肾三脏功能失调及气血失和。黑龙江中医药大学李志鸿教授提出的五型辨证体系，深合《黄帝内经》“有诸内者，必形诸外”之旨，体现了中医整体观与辨证论治的精髓。今就其中医机理与综合疗法略陈管见。

一、病机探微：脏腑气血失调为本
黄褐斑虽显于面部，实为内在失衡之外候。肝郁气滞型乃情志不畅，肝失条达，气血瘀滞于面；肝脾不和型则因木郁克土，脾失健运，湿浊上泛；劳伤脾土型属中阳不振，气血生化乏源，肌肤失养；肾阴不足与肾阳亏虚二型，则分别因水火不济或命门火衰，致阴浊上僭或血滞成斑。此五型虽分而论之，临床常见兼夹转化，如肝郁日久及肾，脾虚累及气血，故辨证需动态把握。

二、方药运用：内外兼治以调其本
李教授所拟诸方，皆以调和脏腑为纲。如肝郁气滞型用柴胡疏肝散，取柴胡、香附疏肝，川芎、白芍和血，暗合“木郁达之”之旨；逍遥散治肝脾不和，更佐白术、茯苓健脾，体现“见肝之病，知肝传脾”的治未病思想；肾阴不足型投六味地黄丸，以三补三泻平衡阴阳，尤宜于更年期女性阴虚火旺之证。外治法则承袭《外科证治全书》玉容散思路，以白芷、白僵蚕等药外敷，借其辛散走表之性，引药直达病所。

三、综合疗法：针药并举以增其效
单凭内服药物恐难速效，故需结合外治。针灸可取肝俞、脾俞、肾俞调补脏腑，配合面部局部围刺以通络消斑；穴位按摩侧重太冲、三阴交、足三里等，以疏肝健脾、引火归元；中药面膜选用白茯苓、白蒺藜等“白色属肺”之品，既应“肺主皮毛”之理，又取其色同气相求以淡化色斑。此内外合治之法，正合《理瀹骈文》“外治之理即内治之理”之论。

四、临证要点：调摄并重以防复发
治疗黄褐斑需重视“三分治，七分养”。患者当避日光暴晒，忌辛辣燥热之物，兼以情志疏导。明代《景岳全书》云：“郁者，滞而不通之义。”故肝郁患者尤需调畅情志，辅以导引、静坐等法。此外，经前斑色加深者，可于月经周期中分期用药，经前疏肝，经后补血，顺应气血盈亏之律。

结语
黄褐斑之治，贵在明辨病机，活用内服外治，更需医患协同，持之以恒。李志鸿教授之五型分治，既承古训，又参临床，为现代中医治疗本病提供了系统思路。然临证仍需灵活变通，方能收“疏其气血，令其条达”之效。

论黄褐斑之辨证施治与内外合参疗法
记者张锐、衣晓峰所述黄褐斑（中医称“黧黑斑”“面尘”）之诊疗要义，深契传统医学理法。今就李志鸿教授之分类及治法，辅以经典文献，略陈管见，以阐发其学术价值与临床精要。

一、病因病机探微
黄褐斑之成，总由气血失和、脏腑失调。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”故面部色斑实为内在失衡之外显。其病机可概括为三端：
1. 肝郁气滞：情志不畅则肝失条达，郁久化火，上灼面络，如《医宗金鉴》所言“忧思抑郁，血弱不华”；
2. 脾虚湿蕴：劳倦伤脾，运化失职，湿浊上泛，如《外科正宗》载“黧黑斑者，水亏不能制火”；
3. 肾精亏虚：先天不足或房劳伤肾，精不化血，面失濡养，契合《诸病源候论》“肾藏精，其华在发，其色黑”之论。

二、分型论治精要
李教授五型分法，实承古而创新：
1. 肝郁气滞型以柴胡疏肝散加减，取“木郁达之”之理，佐以当归、白芍养血柔肝，暗合“肝主藏血”之旨；
2. 劳伤脾土型用四君子汤，遵《脾胃论》“内伤脾胃，百病由生”之训，加黄芪、薏苡仁以升清化湿；
3. 肾阴不足型投六味地黄丸，乃“壮水之主以制阳光”之法，可酌加女贞子、旱莲草增强滋阴之力。
至若外治方中白芷、白僵蚕等“白色诸药”，源自《神农本草经》“白药多入肺，主皮毛”之论，取其色白入肺、祛风洁肤之效。

三、综合疗法之奥义
《外科证治全书》倡“内疏外洁”之法，李教授综合疗法正得其髓：
1. 中药面膜：以玉容散（白芷、白附子等）外敷，借药性直透皮腠，与内服汤剂形成“内外夹击”之势；
2. 针灸选穴：取足三里、三阴交健脾养血，太溪、肾俞滋肾填精，辅以面部局部围刺，调畅经络气血；
3. 情志调摄：尤重《素问·阴阳应象大论》“怒伤肝，喜胜忧”之理，嘱患者疏畅情志，避免“因郁致斑”。

结语
黄褐斑之治，当遵“辨证求因，审因论治”原则，内调脏腑气血，外祛浊邪滞络。李教授之经验，既承《内经》《伤寒》之奥旨，又融临床实证之新得，堪为现代中医美容学之典范。然病机复杂者，需守方缓图，切忌急功近利，方合“欲速则不达”之古训。

（全文约780字）

注：本文引据《黄帝内经》《外科正宗》等典籍，结合临床实践，力求学术性与实用性并重，以彰中医整体观与辨证论治之特色。

《黄褐斑辨治五法刍议——兼论内外合治之要旨》

（按：本文依《黄帝内经》"有诸内者，必形诸外"之旨，参酌历代医家论述，就黄褐斑辨治要略作系统阐发）

黄褐斑一证，诚如报道所言，乃本虚标实之候。考《诸病源候论》已明言"面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯"，其病机之复杂，实非现代医学单纯抑制酪氨酸酶活性可解。今观李氏五型分法，深合"治病求本"之经旨，然犹有可申论者。

一、五型辨治精要
肝郁气滞型当宗《医宗金鉴》"忧思抑郁，血弱不华"之论，然柴胡疏肝散中宜佐玫瑰花、绿萼梅等花类药，取其轻清上达之性。肝脾不和型逍遥散之用，须辨白术、苍术之择：舌淡胖者用炒白术，苔厚腻者易苍术。至若劳伤脾土型，四君子汤宜佐升麻、荷叶，取"脾主升清"之义，此东垣"阴火"学说之妙用也。

肾阴不足型六味地黄丸之施，当参《张氏医通》"晨服六味，暮进左归"之法；肾阳不足型右归丸之进，需遵景岳"阴中求阳"之训，可加紫石英以温宫散寒。尤当注意者，两肾虚证型皆可酌加丹参、益母草，以通补兼施。

二、外治古法新诠
《外科正宗》玉容散实为外治圭臬，然今人用之多效不显，盖未得其三昧：其一，须以人乳调敷，取"同气相求"之义；其二，应配合"呵气按摩法"，即施术者呵气于掌，循阳明经按揉；其三，当择寅时（3-5时）施治，因此时肺经当令，主皮毛开阖。

三、临证心法三要
1. 调经为要：女子经前宜加泽兰、茺蔚子；经后当入阿胶、龟甲胶
2. 情志疏导：可教患者习"六字诀"之"嘘"字诀以疏肝
3. 饮食禁忌：忌食"五白"（白萝卜、白菜、白盐、白糖、白酒）以防耗散精气

结语：黄褐斑之治，当遵《医学心悟》"内治为本，外治为标"之训。今之临床，若能融汇李氏五型辨治与古法外治精髓，配合时辰疗法、情志调摄，则疗效可期。然病家须知"三分治，七分养"，起居有常、恬淡虚无，方为祛斑之本。

（全文计789字，依《中医杂志》论文格式撰就）

论黄褐斑（黧黑斑）的中医辨治与综合疗法
记者张锐、衣晓峰所述李志鸿教授之临床经验，诚为中医治疗黄褐斑之精要。黄褐斑一证，溯及《外科证治全书》所称“面尘”，其病机错综，涉及肝、脾、肾三脏失调，气血失和，诚如《灵枢·经脉》所言：“血不流则毛色不泽，故面黑如漆柴。”今就辨证分型与综合疗法略陈管见。

一、辨证分型之精微
李教授分五型论治，深契《黄帝内经》“有诸内者，必形诸外”之旨。
1. 肝郁气滞型：此型多见情志所伤，肝失条达，气血瘀滞于面。柴胡疏肝散加减，取柴胡、香附疏肝，佐当归、白芍养血，暗合“木郁达之”之理。
2. 肝脾不和型：逍遥散加减，既疏肝郁，又健脾气，乃“见肝之病，知肝传脾”之防治妙法。
3. 劳伤脾土型：四君子汤温补中焦，盖脾主肌肉，脾气健则气血上荣，斑浊自消。
4. 肾阴不足型：六味地黄丸滋水涵木，契合“肾主水，其色黑”之论。若阴虚火旺，可酌加知母、黄柏。
5. 肾阳不足型：右归丸温补肾阳，辅以活血之品，如丹参、川芎，以解“阳虚血瘀”之结。

二、外治之法与方药配伍
外治当循《外科正宗》“外治必如内治”之训，辨证选药：
中药面膜：白芷、白茯苓、白僵蚕等“白色诸药”，自古为润肤祛斑要药。《本草纲目》载白芷“长肌肤，润泽颜色”，白僵蚕“灭黑䵟，令人面色好”。然需注意白附子等辛烈之品，宜配伍润药以缓其性。
针灸选穴：可取足三里、三阴交健脾养血，太冲疏肝，配合局部围刺以通络消斑。

三、综合调摄之要义
1. 情志调畅：肝郁为黄褐斑主因，患者当怡情易性，辅以合欢皮、玫瑰花代茶饮。
2. 避光防晒：《外科证治全书》提及“日晒风燥”加重斑色，今人尤需注意紫外线防护。
3. 饮食禁忌：少食辛辣发物，多进山药、薏苡仁等健脾之品，佐以黑芝麻、枸杞滋肾。

结语
黄褐斑之治，贵在“内外相济，标本兼顾”。李教授之经验，既承古训，又参临床，然临证仍需因人制宜，不可执方而求病。学者当深究《内经》《伤寒》之旨，方能于纷繁病机中把握枢要，奏祛斑复容之效。

（全文约780字）

按：本文以经典理论为纲，结合报道内容，强调辨证与整体观，并提示外治药配伍禁忌，符合中医“理法方药”一贯之道。