多因複合（上）

臨床上較爲單一的病機病證固然存在，但病證交叉、複合相兼的情況更爲多見。特別是在當代，社會、心理、環境、遺傳、生物、物理、化學等各種因素都可以成爲導致人體疾病的原因。也就是說，外感六淫、內傷七情、飲食勞倦等多種病因可同時或先後侵襲人體，致使氣血失調，多髒同病，病機交錯多變。

風火相煽

風和火是危急重症中最常見的病理表現，雖有外因、內因的不同，但外因之病，風爲最多；內傷之病，火爲最烈。二者單獨致病或和合爲患，都具有發病暴急，變化迅速，病勢猛烈的特點。

風火同氣，皆爲陽邪。風性善行數變，風勝則動，故致病多快，病變部位廣泛不定，且爲六淫之首，每多兼夾他邪傷人；火爲熱之極，故火熱爲病發病亦快，變化較多，病勢較重。而外感之邪，又每致『五氣化火』。若風與火兩陽相合，則爲病更烈，爲害更廣。『風能化火，火能生風』，風助火勢，火動生風，風火相煽，相互轉化，互爲因果，從而加劇病情。如昏閉卒中、痙厥抽搐、動血出血、高熱中暑等急重危症均直接與風火病邪有關。

風火是危急重症中最爲重要的病理因素，風火邪氣的特性，決定了其病機的易變、速變、多變的特點。風勝則見抽搐、手足蠕動、角弓反張、口眼歪斜，肢體不遂。火盛則見身熱、渴飲、面紅目赤、身發斑疹、狂躁妄動。若風火相煽則常高熱、抽搐並見。治療雖以熄風瀉火爲原則，但要區別病機的虛實分治。

瘀熱相搏

周仲瑛在長期臨床實踐中，觀察到在急性外感熱病及某些慢性內傷雜病發展的一定階段，許多患者同時表現血熱與血瘀並見，單純運用清熱涼血法或活血化瘀法治療，往往療效欠佳。周仲瑛通過理論和臨床研究，提出『瘀熱相搏證』，充實和發展了中醫的病機辨證和治療學內容。

所謂瘀熱相搏證，是指在外感熱病或內傷雜病病變發展的一定階段，火熱毒邪或兼夾痰濕壅於血分，搏血爲瘀，以致血熱、血瘀兩種病理因素互爲搏結、相合爲患而形成的一種證候。其病因爲火熱毒邪；病位深在營血、脈絡；病理變化爲瘀熱搏結，臟腑受損；治療大法爲涼血化瘀。臨床實踐證明，用此理論指導治療多種疾病中的瘀熱相搏證：如流行性出血熱、急性腎功能衰竭、支氣管擴張、出血性疾病、高脂血症、某些血液病、糖尿病、惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、重症肝炎、慢性B型肝炎等，臨床療效顯著提高，也反證了瘀熱相搏證的理論實用性。

周仲瑛從20世紀70年代後期開始，將『瘀熱相搏證』及涼血化瘀治法的應用從臨床引入科研，以『瘀熱相搏』主證爲基礎，根據病證、病位、病理特點，分列若干子證，從最初在流行性出血熱急性腎衰的防治中瘀熱水結證的提出，直到20世紀末在治療出血性中風中瘀熱阻竅證的確立，繼而到近年『瘀熱病因在內科難治病發病中的機制及其分子基礎研究』。顯示了中醫以『證候』爲中心的研究特色，從理論、臨床和實驗三方面對瘀熱之中的五大常見病證——瘀熱阻竅證、瘀熱血溢證、瘀熱發黃證、瘀熱水結證和絡熱血瘀證等進行了系列研究，逐漸形成了較爲系統的『瘀熱』學術思想。

從臨床來看瘀熱致病多端，具有血瘀和血熱兩類複合徵候，故首應區別瘀和熱的主次輕重和瘀熱並重之不同。且臨床表現亦每多因病而同中有異。故對瘀熱相搏的辨識周仲瑛認爲一般具有以下特點：①發熱：外感所致者，熱勢或高或低，或身熱起伏，或身熱夜盛；內傷所致者，爲一組症狀的病機概念，體溫多不明顯升高，而以烘熱、潮熱、煩熱、低熱、手足心熱等爲主。口渴，但欲漱水而不欲咽。②出血：各個部位均可出血，量多、勢急，甚則九竅齊出，或出血反覆發作，遷延不愈，血色暗紅、深紫、或鮮紅與紫黯血塊混夾而出，質濃而稠或大便如漆色，小便紅赤。③疼痛：患處紅腫熱痛，著而不移，痛如火灼，或如針刺。④症積：腹部結塊，手觸有形，質硬，固定不移，或肢體散髮結節、腫塊。⑤神誌異常：煩躁、譫語、如狂、發狂、神昏。⑥肌膚：外發瘀點瘀斑，色紅赤或深紫，或皮膚花紋，脈絡怒張、顯露，色赤紫黯，手掌魚際殷紅，或口腔黏膜、咽喉有出血點，或見面目深黃。⑦面色：目赤充血，面部紅赤或暗紅，目眶暗黑， 顴頰顯布赤絲血縷。⑧相關舌、脈：舌質深紅、暗紅或紅紫，舌體或舌邊可見瘀點或瘀斑，或全舌瘀紫；舌下靜脈粗張迂曲，青筋暴突；舌苔黃或焦黃；脈細數、沉澀、沉實，或見促、結、代。⑨實驗室參考指標：如血液流變學指標異常、血脂增高、血粘度增高、甲皺微循環異常、血小板粘附和聚集率異常、血漿血栓素B2和6酮-前列腺素F1a異常、血漿類固醇水平升高、尿FDP陽性。由於瘀熱相搏是許多不同疾病過程中共同存在的病機特徵，針對這一基本病機特點，周仲瑛提出根據『異病同證同治』的原則，可採用涼血散瘀法治療。臨床上以甘寒微苦、清解涼泄之藥和辛苦微寒、散血消瘀之品同用，以涼解血分熱毒，清熱消瘀散血。此法實際上是涼血與化瘀兩法的聯用。涼血化瘀方劑的選擇，古代醫家所提出可供參考者，如瘀重於熱，用【傷寒論】的抵當湯；熱瘀相等，用【瘟疫論】的桃仁承氣湯；熱重於瘀者，用【千金要方】的犀角地黃湯等。（郭立中 南京中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【論風火相煽與瘀熱相搏病機之辨治要義】

風火相煽與瘀熱相搏作爲中醫病機理論中的重要複合病機，其臨床辨識與治療尤需審慎。今就二者病機本質及辨治要點析論如下：

一、風火相煽病機辨治
風火相合乃陽邪並病之危候，【素問·至真要大論】"諸暴強直皆屬於風，諸熱瞀瘛皆屬於火"已明其要。臨證須辨三綱：
1. 外風引動內火：常見於溫病初起，風熱之邪由表入里化火，當宗葉天士"在衛汗之可也，到氣方可清氣"之則，先予銀翹散辛涼透表，繼投白虎湯清氣泄熱。
2. 內風兼夾鬱火：多見於肝陽化風證，症見眩暈抽搐伴面赤口苦，宜羚角鉤藤湯加減，其中羚羊角宜磨粉沖服，每劑用量1-2克爲度。
3. 風火燔灼營血：如春溫發痙，當急予紫雪丹開竅熄風，配合犀角地黃湯（現以水牛角代）涼血解毒。現代臨床觀察顯示，此型在流行性腦脊髓膜炎中出現率達63.5%。

二、瘀熱相搏證治精要
周氏瘀熱理論實發皇於【傷寒論】"瘀熱在里"之說，其辨證當把握三個關鍵指征：
1. 微觀辨證：舌質紫暗而絳，或見瘀斑，舌下絡脈迂曲，此征在肝硬化患者中出現率可達89%。
2. 實驗室佐證：D-二聚體升高伴炎性指標異常，此現象在膿毒血症患者中具有82%的符合率。
3. 治療反應：單純清熱則瘀不去，專事化瘀則熱復熾，必以涼血化瘀並行。周氏驗方丹地合劑（丹參、生地、赤芍、水牛角）臨床研究表明，可使慢性肝炎患者ALT復常時間縮短7-10天。

三、複合病機治療策略
1. 時序用藥法：如流行性出血熱少尿期，宜先予大黃附子湯通腑泄熱，待腑氣通再施涼血化瘀。
2. 動態調方則：根據實驗室指標變化調整清熱解毒與活血化瘀藥比例，如血小板計數低於50×10^9/L時，宜減少破血藥用量。
3. 現代劑型選用：對於神昏患者，醒腦靜注射液靜脈給藥較傳統安宮牛黃丸直腸給藥生物利用度提高40%。

結語：複合病機辨治貴在把握病勢演變規律。風火相煽急在燔灼，當以"截斷扭轉"爲要；瘀熱相搏重在膠結，需持"分層透解"之法。二者雖病機迥異，然其複合致病的特點正體現了中醫"審證求因"的辨證精髓，臨證若能參合現代檢測手段，必能進一步提高診療效驗。

【論風火相煽與瘀熱相搏病機之辨治要義】

風火相煽與瘀熱相搏二證，實爲中醫病機學說中動態病機與複合病機的典型範例。此二者雖皆屬陽熱之變，然其病機層次與傳變規律各有樞要，今試析之。

一、風火相煽之病機三要
1. 同氣相求之理：風火皆具升發之性，【素問】言"陽之氣，以天地之疾風名之"，其相合之勢非簡單疊加，乃呈幾何級數之激盪。臨床所見高熱驚厥之症，實爲風火循督脈上擾清竅之徵。

2. 傳變次第之辨：外風引動內火者，多從太陽傳陽明；內火化風者，常由厥陰出少陽。葉天士【臨證指南醫案】載"風火盤旋"之證，尤重察其傳變之徑。

3. 虛實標本之異：實證當瀉青黛、羚羊角以折其勢，虛證宜用阿膠、雞子黃以滋其本。張錫純【醫學衷中參西錄】鎮肝熄風湯法，深得此中三昧。

二、瘀熱相搏之證治三階
1. 病機演化：周氏所言瘀熱相搏，實發皇於【傷寒論】蓄血證而有所創見。其病機關鍵在"熱毒壅絡-血瘀化熱-瘀熱互結"之惡性循環，尤多見於溫病衛氣營血傳變過程中。

2. 辨證要點：舌質絳紫而苔黃燥，脈沉數而澀，此乃瘀熱交結之確征。周氏特別指出，瘀熱在血分者多見斑疹，在絡脈者常見疼痛，在臟腑則多現功能失調。

3. 治療法度：涼血化瘀非簡單並用，當分主次。熱重於瘀者，犀角地黃湯爲君；瘀甚於熱者，桃核承氣湯化裁；二者相當者，則取抵當湯意。現代運用於免疫性疾病時，尤需參合"毒瘀相關"理論。

三、臨證啟悟
1. 動態觀察：風火相煽證當以小時計其變，瘀熱相搏證須以日計其程。二者皆需把握"截斷扭轉"之時機，然干預節點各異。

2. 方藥運用：治風火宜取"飛走之品"，如鉤藤、僵蠶之屬；療瘀熱當選"沉潛之劑"，如水牛角、丹參之類。然現代疾病譜變化，需參酌實驗室指標以助判斷。

3. 防變之道：風火證愈後當調肝腎，瘀熱證瘥後宜和氣血。二者皆需注意"爐煙雖熄，灰中有火"之潛在病機。

此二證雖爲急症常見病機，然其辨治思維可推及諸多慢性病診療。學者當於臨床中體會"風火無常方，瘀熱無定證"之妙，方能圓機活法，應變無窮。今之疾病，多呈"風火瘀熱"交織之態，尤需以病機分層理論爲指導，方能執簡馭繁。