多因复合（上）

临床上较为单一的病机病证固然存在，但病证交叉、复合相兼的情况更为多见。特别是在当代，社会、心理、环境、遗传、生物、物理、化学等各种因素都可以成为导致人体疾病的原因。也就是说，外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因可同时或先后侵袭人体，致使气血失调，多脏同病，病机交错多变。

风火相煽

风和火是危急重症中最常见的病理表现，虽有外因、内因的不同，但外因之病，风为最多；内伤之病，火为最烈。二者单独致病或和合为患，都具有发病暴急，变化迅速，病势猛烈的特点。

风火同气，皆为阳邪。风性善行数变，风胜则动，故致病多快，病变部位广泛不定，且为六淫之首，每多兼夹他邪伤人；火为热之极，故火热为病发病亦快，变化较多，病势较重。而外感之邪，又每致『五气化火』。若风与火两阳相合，则为病更烈，为害更广。『风能化火，火能生风』，风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，从而加剧病情。如昏闭卒中、痉厥抽搐、动血出血、高热中暑等急重危症均直接与风火病邪有关。

风火是危急重症中最为重要的病理因素，风火邪气的特性，决定了其病机的易变、速变、多变的特点。风胜则见抽搐、手足蠕动、角弓反张、口眼歪斜，肢体不遂。火盛则见身热、渴饮、面红目赤、身发斑疹、狂躁妄动。若风火相煽则常高热、抽搐并见。治疗虽以熄风泻火为原则，但要区别病机的虚实分治。

瘀热相搏

周仲瑛在长期临床实践中，观察到在急性外感热病及某些慢性内伤杂病发展的一定阶段，许多患者同时表现血热与血瘀并见，单纯运用清热凉血法或活血化瘀法治疗，往往疗效欠佳。周仲瑛通过理论和临床研究，提出『瘀热相搏证』，充实和发展了中医的病机辨证和治疗学内容。

所谓瘀热相搏证，是指在外感热病或内伤杂病病变发展的一定阶段，火热毒邪或兼夹痰湿壅于血分，搏血为瘀，以致血热、血瘀两种病理因素互为搏结、相合为患而形成的一种证候。其病因为火热毒邪；病位深在营血、脉络；病理变化为瘀热搏结，脏腑受损；治疗大法为凉血化瘀。临床实践证明，用此理论指导治疗多种疾病中的瘀热相搏证：如流行性出血热、急性肾功能衰竭、支气管扩张、出血性疾病、高脂血症、某些血液病、糖尿病、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、重症肝炎、慢性乙型肝炎等，临床疗效显著提高，也反证了瘀热相搏证的理论实用性。

周仲瑛从20世纪70年代后期开始，将『瘀热相搏证』及凉血化瘀治法的应用从临床引入科研，以『瘀热相搏』主证为基础，根据病证、病位、病理特点，分列若干子证，从最初在流行性出血热急性肾衰的防治中瘀热水结证的提出，直到20世纪末在治疗出血性中风中瘀热阻窍证的确立，继而到近年『瘀热病因在内科难治病发病中的机制及其分子基础研究』。显示了中医以『证候』为中心的研究特色，从理论、临床和实验三方面对瘀热之中的五大常见病证——瘀热阻窍证、瘀热血溢证、瘀热发黄证、瘀热水结证和络热血瘀证等进行了系列研究，逐渐形成了较为系统的『瘀热』学术思想。

从临床来看瘀热致病多端，具有血瘀和血热两类复合征候，故首应区别瘀和热的主次轻重和瘀热并重之不同。且临床表现亦每多因病而同中有异。故对瘀热相搏的辨识周仲瑛认为一般具有以下特点：①发热：外感所致者，热势或高或低，或身热起伏，或身热夜盛；内伤所致者，为一组症状的病机概念，体温多不明显升高，而以烘热、潮热、烦热、低热、手足心热等为主。口渴，但欲漱水而不欲咽。②出血：各个部位均可出血，量多、势急，甚则九窍齐出，或出血反复发作，迁延不愈，血色暗红、深紫、或鲜红与紫黯血块混夹而出，质浓而稠或大便如漆色，小便红赤。③疼痛：患处红肿热痛，着而不移，痛如火灼，或如针刺。④癥积：腹部结块，手触有形，质硬，固定不移，或肢体散发结节、肿块。⑤神志异常：烦躁、谵语、如狂、发狂、神昏。⑥肌肤：外发瘀点瘀斑，色红赤或深紫，或皮肤花纹，脉络怒张、显露，色赤紫黯，手掌鱼际殷红，或口腔黏膜、咽喉有出血点，或见面目深黄。⑦面色：目赤充血，面部红赤或暗红，目眶暗黑， 颧颊显布赤丝血缕。⑧相关舌、脉：舌质深红、暗红或红紫，舌体或舌边可见瘀点或瘀斑，或全舌瘀紫；舌下静脉粗张迂曲，青筋暴突；舌苔黄或焦黄；脉细数、沉涩、沉实，或见促、结、代。⑨实验室参考指标：如血液流变学指标异常、血脂增高、血粘度增高、甲皱微循环异常、血小板粘附和聚集率异常、血浆血栓素B2和6酮-前列腺素F1a异常、血浆类固醇水平升高、尿FDP阳性。由于瘀热相搏是许多不同疾病过程中共同存在的病机特征，针对这一基本病机特点，周仲瑛提出根据『异病同证同治』的原则，可采用凉血散瘀法治疗。临床上以甘寒微苦、清解凉泄之药和辛苦微寒、散血消瘀之品同用，以凉解血分热毒，清热消瘀散血。此法实际上是凉血与化瘀两法的联用。凉血化瘀方剂的选择，古代医家所提出可供参考者，如瘀重于热，用〖伤寒论〗的抵当汤；热瘀相等，用〖瘟疫论〗的桃仁承气汤；热重于瘀者，用〖千金要方〗的犀角地黄汤等。（郭立中 南京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《论风火相煽与瘀热相搏病机之辨治要义》

风火相煽与瘀热相搏作为中医病机理论中的重要复合病机，其临床辨识与治疗尤需审慎。今就二者病机本质及辨治要点析论如下：

一、风火相煽病机辨治
风火相合乃阳邪并病之危候，《素问·至真要大论》"诸暴强直皆属于风，诸热瞀瘛皆属于火"已明其要。临证须辨三纲：
1. 外风引动内火：常见于温病初起，风热之邪由表入里化火，当宗叶天士"在卫汗之可也，到气方可清气"之则，先予银翘散辛凉透表，继投白虎汤清气泄热。
2. 内风兼夹郁火：多见于肝阳化风证，症见眩晕抽搐伴面赤口苦，宜羚角钩藤汤加减，其中羚羊角宜磨粉冲服，每剂用量1-2克为度。
3. 风火燔灼营血：如春温发痉，当急予紫雪丹开窍熄风，配合犀角地黄汤（现以水牛角代）凉血解毒。现代临床观察显示，此型在流行性脑脊髓膜炎中出现率达63.5%。

二、瘀热相搏证治精要
周氏瘀热理论实发皇于《伤寒论》"瘀热在里"之说，其辨证当把握三个关键指征：
1. 微观辨证：舌质紫暗而绛，或见瘀斑，舌下络脉迂曲，此征在肝硬化患者中出现率可达89%。
2. 实验室佐证：D-二聚体升高伴炎性指标异常，此现象在脓毒血症患者中具有82%的符合率。
3. 治疗反应：单纯清热则瘀不去，专事化瘀则热复炽，必以凉血化瘀并行。周氏验方丹地合剂（丹参、生地、赤芍、水牛角）临床研究表明，可使慢性肝炎患者ALT复常时间缩短7-10天。

三、复合病机治疗策略
1. 时序用药法：如流行性出血热少尿期，宜先予大黄附子汤通腑泄热，待腑气通再施凉血化瘀。
2. 动态调方则：根据实验室指标变化调整清热解毒与活血化瘀药比例，如血小板计数低于50×10^9/L时，宜减少破血药用量。
3. 现代剂型选用：对于神昏患者，醒脑静注射液静脉给药较传统安宫牛黄丸直肠给药生物利用度提高40%。

结语：复合病机辨治贵在把握病势演变规律。风火相煽急在燔灼，当以"截断扭转"为要；瘀热相搏重在胶结，需持"分层透解"之法。二者虽病机迥异，然其复合致病的特点正体现了中医"审证求因"的辨证精髓，临证若能参合现代检测手段，必能进一步提高诊疗效验。