健脾清肝,活血化瘀治炎性假瘤

炎性假瘤是一種特發性、良性、非特異性的炎症。典型的臨床表現為發病較快，常有反覆發作史，眼球突出、眼瞼腫脹及球結膜水腫、疼痛，眼球活動受限及復視、視力減退等，因其病變外觀類似腫瘤，故稱之為炎性假瘤。本病多見於成年患者，高發年齡為40歲到50歲。通常單眼發病，也可雙眼發病。臨床病程可表現為急性、亞急性或慢性過程。炎性假瘤可以累及眼眶內所有組織結構，也可與眶周鼻旁竇炎性假瘤伴發。

晉某某，女，42歲。2018年4月25日初診：訴平素性情急躁易怒，左眼球突出，左眼瞼腫脹、疼痛，視物模糊，歷時一年半。後至江蘇省某三甲醫院眼科求診，排除甲亢。刻診：左眼球突出，左眼瞼腫脹、疼痛，視物模糊，雙手無顫抖，頸脖無粗大，舌紅，苔白膩，脈細弦。

診斷：炎性假瘤（肝鬱化火、氣滯血瘀、脾虛水停）。

治則：清肝瀉火，健脾利濕，活血化瘀。

處方：梔子清肝散、桃紅四物湯合五苓散加減：炒山梔10g，夏枯草15g，丹參10g，當歸10g，赤芍10g，決明子10g，青葙子10g，千裏光10g，茯苓10g，澤瀉10g，白蒺藜10g，醋三棱10g，莪朮10g，甘草6g。15劑。水煎服，每日1劑，分上、下午溫服。

2018年05月17日二診：患者訴藥後病情稍有好轉，左眼瞼腫脹、疼痛稍減，近來胃脘不適，泛酸，上方加大貝母10g，瓦楞子10g，再進15劑。

2018年6月5日三診：藥後左眼視物漸清晰，左眼球突出已不明顯、左眼瞼水腫漸消退，胃脘不適減，上方加薏苡仁20g，炙鱉甲15g（先煎），牡蠣15g（先煎），15劑。

2018年6月21日四診：藥後諸症蠲除，效如桴鼓，再進15劑，鞏固療效。

江蘇省揚州市名中醫張恩樹主任醫師認為：本病皆因風毒痰熱蓄積臟腑，長沖於目，致令眼珠突出、疼痛，視物模糊。該患者平素性情急躁易怒，以致肝火上炎。【內經】云：『肝開竅於目。』肝的經脈上連目系，故目有賴於肝的疏泄和肝血的濡養。脾運化水濕，若脾之運化失司，就會導致水液內停，以致腫脹的發生。本例患者發病較久，前賢有『久病必瘀』之說。本病病位在肝，與脾運化失司有關。因此，在治療上以清肝瀉火、健脾利濕、活血化瘀為原則，兼顧軟堅散結，標本兼治。

初診：方中炒山梔能清三焦火邪，善於清透疏解鬱熱，為治熱病之要藥，其性清利，能清熱利濕，導三焦濕熱之邪從小便而出，故具有清肝明目、清熱瀉火、利濕消腫的功效；夏枯草辛散肝鬱，苦寒泄熱，清泄肝火而明目，為治肝火目赤、目珠疼痛之要藥，有清熱瀉火、散結消腫、明目之功；決明子清肝明目，既善清肝熱，又兼益肝陰，有明目之效，故治目疾無論肝熱或陰虧者用之皆宜；青葙子苦而微寒，專入肝經，功善清瀉肝經實火以明目退翳，為肝火上炎所致目赤腫痛、目生翳障所常用；千裏光苦寒入肝，清肝明目之力甚佳，主治風熱或肝火上炎所致的目赤腫痛；白蒺藜疏散肝經風熱，治風熱上攻目赤腫痛；丹參活血祛瘀、通經止痛；當歸活血補血；赤芍苦微寒，主入肝經，善走血分，既能活血散瘀，又可清肝明目，治肝火目赤；澤瀉、茯苓利水滲濕、健脾，導水濕下行，利水而不傷正氣；三棱、莪朮破血行氣、消症散結、散瘀止痛；甘草調和諸藥。

二診：藥後恙情稍有好轉，左眼瞼腫脹、疼痛漸減，邇來胃脘不適、泛酸，方中加入大貝母、瓦楞子，以和胃制酸，同時，此二藥也具有軟堅散結、消症化瘀之力。

三診：藥後左眼視物漸清晰，左眼球突出已不明顯、左眼瞼水腫漸消退，胃脘不適減，方中加入薏苡仁以健脾利濕，炙鱉甲、牡蠣以增強軟堅散結之效。

四診：藥後恙情已愈，故守原方以鞏固療效。

此外，張恩樹主任醫師還囑咐患者切勿擠壓患病處，飲食宜清淡，忌食辛辣炙煿，肥甘厚味，平時多注意用眼衛生，養成良好的生活習慣。（張松 楊曉明 王勇 潘燈銀 江蘇省儀徵市中醫院張恩樹名中醫工作室）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【健脾清肝、活血化瘀法治療炎性假瘤醫案析義】

炎性假瘤屬中醫"鶻眼凝睛""胞瞼腫脹"範疇，其病機關鍵在於肝脾功能失調，氣血水液代謝失常。本案患者性情急躁易怒，舌紅脈弦，顯見肝鬱化火之象；眼瞼腫脹、苔白膩又示脾虛濕停；病程遷延年余，目赤疼痛乃氣滯血瘀明證。三者相兼為患，形成火、瘀、濕交織的複雜病機。

處方以梔子清肝散清瀉肝火，其中炒山梔、夏枯草為君，直折肝經鬱火；配伍決明子、青葙子等明目要藥，既清肝熱又利目竅。桃紅四物湯去熟地之滋膩，取赤芍、丹參、當歸活血通絡，佐三棱、莪朮破血消症，符合【血證論】"瘀去則新生"之旨。五苓散中茯苓、澤瀉健脾滲濕，暗合"諸濕腫滿皆屬於脾"經旨。白蒺藜、千裏光為眼科專藥，一疏風一解毒，體現"辨病用藥"思路。

此方特點在於：①清肝不忘健脾，瀉火兼顧利濕，符合"見肝之病，知肝傳脾"的治未病思想；②活血藥選用莪朮等消症之品，針對眼眶腫物形質特點；③全方寒溫並用，攻補兼施，避免苦寒傷胃之弊。現代藥理研究證實，方中夏枯草、梔子具有抗炎、調節免疫作用，丹參、當歸能改善微循環，與西醫抗炎治療原理暗合。

本案提示治療眼眶炎性假瘤，當把握"肝火-血瘀-脾濕"的病機三角關係，清肝活血需與健脾利濕同步進行，方能標本兼顧。後續治療可酌加黃芪、白朮等扶正之品，防祛邪傷正之弊。

健脾清肝、活血化瘀法治療炎性假瘤之臨證析微

炎性假瘤屬中醫『鶻眼凝睛』『目珠突出』範疇，其病機核心在於肝脾功能失調，兼夾痰瘀互結。本案患者性情急躁易怒，左眼突出腫脹，舌紅苔白膩，脈細弦，顯系肝鬱化火、脾虛濕阻、氣血瘀滯之證。張恩樹主任以【內經】『肝開竅於目』『諸濕腫滿皆屬於脾』為綱，融清肝、健脾、化瘀三法於一爐，辨證精準，方藥層次分明，堪為典範。

一、病機與治則解析
1. 肝鬱化火為本
患者平素情志不暢，肝氣鬱久化火，循經上攻目系，故見目赤腫痛、視物模糊。方中炒山梔、夏枯草清肝瀉火，決明子、青葙子明目退翳，契合『火郁發之』之旨。
2. 脾虛濕停為標
苔白膩、眼瞼腫脹乃脾失健運、水濕內停之象。五苓散中茯苓、澤瀉淡滲利濕，佐薏苡仁健脾滲濕，體現『治濕不理脾，非其治也』之訓。
3. 久病入絡成瘀
『久病必瘀』故用桃紅四物湯加減，丹參、赤芍、三棱、莪朮活血通絡，更入鱉甲、牡蠣軟堅散結，暗合『血不利則為水』之病機。

二、方藥配伍精要
初診方以梔子清肝散為君，直折肝火；五苓散健脾利濕為臣；桃紅四物湯活血化瘀為佐。二診見胃脘不適，加貝母、瓦楞子制酸和胃，體現『見肝之病，知肝傳脾』之預見性。三診增鱉甲、牡蠣，既防肝火煉液成痰，又消眼部症積，彰顯『既病防變』思維。

三、臨證啟示
1. 調肝當疏泄與清降並重
肝火宜清，肝鬱宜疏，方中白蒺藜疏肝明目，夏枯草散結降火，剛柔相濟，避免苦寒傷陰。
2. 治瘀需分層次
急性期以赤芍、丹參涼血活血，慢性期用三棱、莪朮破血消症，輔以鱉甲『搜剔絡邪』，層次井然。
3. 脾胃為後天之本
凡用苦寒清肝之品，必佐茯苓、薏苡仁護脾，瓦楞子制酸，防『伐肝傷脾』之弊。

結語
本案成功之處在於以肝脾為核心，水火氣血同調，熔『清、利、化、消』諸法於一爐。張師深諳【丹溪心法】『氣血沖和，萬病不生』之奧義，故能效如桴鼓。然需注意，炎性假瘤易反覆，後期宜以逍遙散合六君子湯調養肝脾，方能根除宿疾。學者當於此細玩，以悟『治病求本』之真諦。

（全文798字）