瓜蔞薤白半夏湯證治驗

羅陸一，廣東省名中醫，廣州中醫藥大學教授、博士研究生導師，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫50載。筆者整理羅陸一臨證運用經方治療冠心病驗案如下：

張某，男，64歲。於2018年3月3日初診。患者於春節前突然發病，夜間胸痛如窒、痛徹胸背、不得平臥、大汗淋漓持續約20分鐘，含服速效救心丸不效，急救送醫院後診爲冠心病心梗，建議即刻施動脈造影術、PTCA術，但患者家屬拒絕。現症見胸悶、痰多、氣短，日間作2~4次，每次持續約5分鐘，含服速效救心丸可緩解。兼見面色紫暗、山根晦暗有橫紋、神疲乏力、舌體肥大右歪、舌質淡紫、邊有瘀斑、苔白膩，脈滑數、左寸結代。

診斷：胸痹（心脾氣虛，痰瘀內阻）。

治則：健脾通陽，豁痰祛瘀。

處方：瓜蔞皮15g，薤白30g，姜半夏15g，陳皮10g，田七10g，丹參30g，當歸15g，川芎30g，地龍10g，黨參30g，白朮30g，茯苓30g，黃芪30g。14劑。每日1劑，水煎服。囑其食飲有節，清淡爲主，忌食肥甘厚味、酗酒。

3月17日二診：服上藥後未再服硝酸甘油，胸痛大減，胸悶偶發，痰漸減，守上方去田七，加水蛭10g，炙甘草10g。繼服14劑。隨訪患者未再發胸悶胸痛。

本例患者形體肥胖、肢體沉重、痰瘀內生、阻滯心脈、胸陽失展、氣機不暢，故胸悶刺痛如窒。又察其面色紫暗，山根晦暗、有斷橫紋，舌歪色紫有瘀斑、苔白膩，脈滑，羅陸一辨爲心脾氣虛，痰瘀內阻之證，屬【金匱要略】之栝樓薤白半夏湯證。【金匱要略·胸痹心痛短氣脈證治第九】第4條：『胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。』此患者發病時胸背痛至於胸痛徹背，是痛由心胸牽引到後背，胸陽痹阻，方用瓜蔞薤白半夏湯以豁痰通陽，合四君子湯以益氣健脾；田七、丹參、當歸、川芎、地龍活血祛瘀。二診中患者胸痛大減，上方故去田七，加水蛭以破血逐瘀，炙甘草調和諸藥。羅陸一運用瓜蔞薤白半夏湯證治療此類心脾氣虛，痰瘀內阻證時，若兼有心虛時，常合歸脾湯以養心健脾；兼見脾虛時，常合四君子湯以健脾益氣；兼有腎虛時，常合二仙湯以溫養腎氣；兼有血瘀時，常合血府逐瘀湯或田七、丹參、地龍、水蛭等，以活血逐瘀。用藥極其靈活獨到，是在臨床實踐中根據不同的患者、不同發病時期及病情變化，隨症加減，可謂治病必求於本也。（楊智明 陳宇光 深圳市中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【瓜蔞薤白半夏湯證治驗析義】
羅陸一教授此案，深得仲景『胸痹』辨治精髓，其以經方爲體、時方爲用，融匯臟腑辨證與氣血津液理論，堪稱當代中醫臨床典範。今就本案學術要點析義如下：

一、病機與經方契合度分析
患者『胸痛徹背、不得臥』顯合【金匱】栝樓薤白半夏湯主證，然羅教授更參合『面色紫暗、舌歪瘀斑』等痰瘀互結之象，及『神疲脈結代』心脾兩虛之候，拓展了仲景原文單純『胸陽痹阻』的病機框架。此乃古今體質差異使然——現代冠心病患者多兼代謝紊亂（痰濕）、微循環障礙（血瘀）及心功能減退（氣虛），故需在通陽宣痹基礎上，複合健脾化痰、活血通絡之法。

二、組方思路探賾
1. 經方打底：瓜蔞皮寬胸滌痰，薤白通陽散結，半夏降逆化痰，三藥緊扣『陽微陰弦』病機。尤妙在薤白用至30g，超常規劑量而取『大力通痹』之效，此乃羅教授經驗用藥。
2. 時方化裁：
四君子湯（參、術、苓、芪）補益心脾，治本虛之根
丹參、地龍、水蛭等蟲類藥與草本活血藥並用，體現『絡病』治療思想
二診加水蛭代田七，暗合『久瘀入絡，當用搜剔』之則

三、診斷特色發微
羅教授重視『面診-舌診-脈診』三維辨證：
山根橫紋爲心肺氣虛之徵（【靈樞·五色】）
舌體右歪提示瘀阻肝絡（肝主筋，舌爲筋聚）
左寸結代脈呼應【傷寒論】『脈結代，心動悸』之心陽不振

四、臨證啟示
1. 經方運用當動態調整：初診急則治標（痰瘀痹阻），二診緩則治本（心脾兩虛），符合『大毒治病，十去其六』之訓。
2. 活血分層次：田七散瘀止血適於急性期，水蛭破血逐瘀宜於慢性期，體現『瘀血分期論治』思想。

此案啟示：經方現代化用，貴在把握『病機對應』而非『症狀對應』。羅教授以『痰瘀同治、心脾同調』爲綱，既守仲景心法，又融匯葉天士『久病入絡』學說，實爲『傳承不泥古，創新不離宗』之典範。

（按：現代藥理證實，瓜蔞薤白半夏湯可調節脂代謝、改善心肌供血，與四君子湯聯用更具心肌保護作用，此或爲本案取效之現代機制。）