瓜蒌薤白半夏汤证治验

罗陆一，广东省名中医，广州中医药大学教授、博士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医50载。笔者整理罗陆一临证运用经方治疗冠心病验案如下：

张某，男，64岁。于2018年3月3日初诊。患者于春节前突然发病，夜间胸痛如窒、痛彻胸背、不得平卧、大汗淋漓持续约20分钟，含服速效救心丸不效，急救送医院后诊为冠心病心梗，建议即刻施动脉造影术、PTCA术，但患者家属拒绝。现症见胸闷、痰多、气短，日间作2~4次，每次持续约5分钟，含服速效救心丸可缓解。兼见面色紫暗、山根晦暗有横纹、神疲乏力、舌体肥大右歪、舌质淡紫、边有瘀斑、苔白腻，脉滑数、左寸结代。

诊断：胸痹（心脾气虚，痰瘀内阻）。

治则：健脾通阳，豁痰祛瘀。

处方：瓜蒌皮15g，薤白30g，姜半夏15g，陈皮10g，田七10g，丹参30g，当归15g，川芎30g，地龙10g，党参30g，白术30g，茯苓30g，黄芪30g。14剂。每日1剂，水煎服。嘱其食饮有节，清淡为主，忌食肥甘厚味、酗酒。

3月17日二诊：服上药后未再服硝酸甘油，胸痛大减，胸闷偶发，痰渐减，守上方去田七，加水蛭10g，炙甘草10g。继服14剂。随访患者未再发胸闷胸痛。

本例患者形体肥胖、肢体沉重、痰瘀内生、阻滞心脉、胸阳失展、气机不畅，故胸闷刺痛如窒。又察其面色紫暗，山根晦暗、有断横纹，舌歪色紫有瘀斑、苔白腻，脉滑，罗陆一辨为心脾气虚，痰瘀内阻之证，属《金匮要略》之栝楼薤白半夏汤证。《金匮要略·胸痹心痛短气脉证治第九》第4条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”此患者发病时胸背痛至于胸痛彻背，是痛由心胸牵引到后背，胸阳痹阻，方用瓜蒌薤白半夏汤以豁痰通阳，合四君子汤以益气健脾；田七、丹参、当归、川芎、地龙活血祛瘀。二诊中患者胸痛大减，上方故去田七，加水蛭以破血逐瘀，炙甘草调和诸药。罗陆一运用瓜蒌薤白半夏汤证治疗此类心脾气虚，痰瘀内阻证时，若兼有心虚时，常合归脾汤以养心健脾；兼见脾虚时，常合四君子汤以健脾益气；兼有肾虚时，常合二仙汤以温养肾气；兼有血瘀时，常合血府逐瘀汤或田七、丹参、地龙、水蛭等，以活血逐瘀。用药极其灵活独到，是在临床实践中根据不同的患者、不同发病时期及病情变化，随症加减，可谓治病必求于本也。（杨智明 陈宇光 深圳市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

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《瓜蒌薤白半夏汤证治验析义》
罗陆一教授此案，深得仲景“胸痹”辨治精髓，其以经方为体、时方为用，融汇脏腑辨证与气血津液理论，堪称当代中医临床典范。今就本案学术要点析义如下：

一、病机与经方契合度分析
患者“胸痛彻背、不得卧”显合《金匮》栝楼薤白半夏汤主证，然罗教授更参合“面色紫暗、舌歪瘀斑”等痰瘀互结之象，及“神疲脉结代”心脾两虚之候，拓展了仲景原文单纯“胸阳痹阻”的病机框架。此乃古今体质差异使然——现代冠心病患者多兼代谢紊乱（痰湿）、微循环障碍（血瘀）及心功能减退（气虚），故需在通阳宣痹基础上，复合健脾化痰、活血通络之法。

二、组方思路探赜
1. 经方打底：瓜蒌皮宽胸涤痰，薤白通阳散结，半夏降逆化痰，三药紧扣“阳微阴弦”病机。尤妙在薤白用至30g，超常规剂量而取“大力通痹”之效，此乃罗教授经验用药。
2. 时方化裁：
四君子汤（参、术、苓、芪）补益心脾，治本虚之根
丹参、地龙、水蛭等虫类药与草本活血药并用，体现“络病”治疗思想
二诊加水蛭代田七，暗合“久瘀入络，当用搜剔”之则

三、诊断特色发微
罗教授重视“面诊-舌诊-脉诊”三维辨证：
山根横纹为心肺气虚之征（《灵枢·五色》）
舌体右歪提示瘀阻肝络（肝主筋，舌为筋聚）
左寸结代脉呼应《伤寒论》“脉结代，心动悸”之心阳不振

四、临证启示
1. 经方运用当动态调整：初诊急则治标（痰瘀痹阻），二诊缓则治本（心脾两虚），符合“大毒治病，十去其六”之训。
2. 活血分层次：田七散瘀止血适于急性期，水蛭破血逐瘀宜于慢性期，体现“瘀血分期论治”思想。

此案启示：经方现代化用，贵在把握“病机对应”而非“症状对应”。罗教授以“痰瘀同治、心脾同调”为纲，既守仲景心法，又融汇叶天士“久病入络”学说，实为“传承不泥古，创新不离宗”之典范。

（按：现代药理证实，瓜蒌薤白半夏汤可调节脂代谢、改善心肌供血，与四君子汤联用更具心肌保护作用，此或为本案取效之现代机制。）