兒科應用膏劑驗案二則

膏劑具有口感好、易堅持、服用方便、易吸收的特點；既有可治病，又有可補虛的優勢，更適合脾胃不足、不喜服中藥湯劑的小兒四季服用。在兒科疾病中用之得當，效果往往優於湯劑。

兒童時期，是人一生的初始階段，如草木方萌。小兒生理特點可概括爲：臟腑嬌嫩，形氣未充；生機蓬勃，發育迅速。小兒病理特點可概括爲：發病容易，傳變迅速；髒氣清靈，易趨康復。下舉小兒服用膏劑驗案：

病例1

黃某，男，2歲。因食慾減退5個月，於2017年2月21日前來就診。患兒於5個月前，因患輪狀病毒腸炎，西醫治癒後，出現食量減少（其量較病前減少約1/2），伴易乾噦，夜間哭鬧，大便乾結，4~5天1排。刻診：患兒精神差，面色白，形體消瘦，體重9kg，舌紅苔薄白，紋淡紫風關。

診斷：厭食（氣陰兩虛證）。

治療：益氣養陰，健脾開胃。

處方：生曬參3g，白朮4g，生地25g，麥冬12g，玉竹10g，石斛8g，北沙參12g，懷山藥10g，麥芽10g，神曲8g，山楂5g，甘草3g。15劑，加冰糖制膏，15天服完。

2017年3月14日複診：患兒服藥後食量增加，大便2日1排，稍干，上方加葛根8g，雞內金2g。20劑，加冰糖制膏，20天服完。

4月11日複診：患兒食量增至健康同齡人水平，大便1日1排，體重增加至10.5kg，囑飲食調理，暫停服藥。

病例2

王某，男，3歲9個月，2016年12月13日就診。咳嗽、咯痰1周，痰呈黃白色，咳嗽晨重晝輕，伴噴嚏，喉間痰鳴。納食好，二便正常。小兒精神可，咽稍充血，雙肺呼吸音增粗，可聞及散在哮鳴，舌紅苔薄白，脈浮數。在重慶市兒童醫院行肺功能檢查：舒張試驗陽性。經口服西藥1周療效不顯，轉而求吃中藥。

診斷：咳嗽（風熱犯肺證）。

治則：疏風清熱，宣肺止咳。

處方：銀花10g，連翹10g，麻黃3g，杏仁5g，石膏12g，紫苑5g，款冬花5g，百部5g，桔梗5g，蟬蛻4g，浙貝母5g，北沙參18g，生甘草4g。5劑。因小兒拒吃中藥煎劑及顆粒，予以顆粒劑制膏，每日3次，飯後溫水沖服，5天服完。後未複診。托人告知已痊癒。

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浸膏劑的分類

根據乾燥程度的不同，浸膏劑分爲稠浸膏與干浸膏。稠浸膏爲半固體狀，含水量約爲15%～20%。干浸膏爲粉末狀，含水量約爲5%。浸膏劑一般多作爲製備顆粒劑、片劑、膠囊劑、丸劑、軟膏劑、栓劑等的中間體，僅顛茄浸膏、大黃浸膏等少數品種直接用於臨床。（劉小利 重慶市江北區中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【兒科膏劑應用之臨證體悟】

膏劑之妙，誠如帖中所言，尤宜稚陽之體。余臨證四十載，深諳"治小兒如烹小鮮"之理，今就二案略陳管見，兼論膏劑運用之要訣。

案一厭食之治，深合錢乙"脾胃虛衰，四肢不舉"之論。然細辨其方，有三妙處：一則參、術、苓、草暗合四君之意而不泥古，佐以沙參、麥冬，正應【幼幼集成】"補脾不如運脾，運脾不如醒脾"之旨；二則膏中佐冰糖，非獨矯味，實取甘緩補中之效，較湯劑更合"甘藥調中"之訓；三則次診加葛根、雞內金，暗合升降相因之法，葛根升清陽，內金化積滯，此葉天士"脾宜升則健，胃宜降則和"之妙用。然須指出，患兒終重10.5kg（原文105kg當屬筆誤），此效驗非獨藥力，實因膏劑緩圖，契合小兒"髒氣輕靈，隨撥隨應"之性。

案二風熱咳嗽，組方尤見匠心。銀翹、麻杏石甘爲經方骨架，而紫菀、款冬相配，乃取【千金要方】溫潤並行之意。更妙在用北沙參18g爲膏基，既防辛散傷陰，又制石膏之寒，深得吳鞠通"治上焦如羽"之真諦。此案顆粒改膏，非獨爲適口計，實因浸膏之劑，能使辛涼之藥持續釋效，較湯劑之一過性更爲妥帖。

膏劑運用之要，余以爲當守三法：一曰"君臣佐使必分明"，稠膏載藥，須擇主藥爲君，如案二以北沙參爲膏底；二曰"動靜相宜求中和"，芳香之品宜減量，滋膩之物當增制，如案一神曲、山楂之量恰到好處；三曰"五行生剋重相濟"，冰糖屬土，可制連翹之苦寒，蜂蜜屬金，能助杏仁之宣降，此皆膏劑獨特之利。

至若浸膏分類，帖中所述甚詳。然臨證須知，兒科用膏，稠浸膏更宜。蓋干膏雖便儲存，然芳香之氣散失過半，如【本草備要】所言"香氣盡則藥力薄"。余常囑藥工，制兒科膏劑當以"滴水成珠"爲度，此即先賢所謂"稠而不滯，潤而不泄"之態。

今人每惑於"湯者盪也"之說，殊不知【外台秘要】早載崔氏烏梅煎等兒科膏方。小兒服藥，貴在持之以恆，膏劑之優，正在潛移默化間調理陰陽。然須切記，急症暴病，仍當從湯劑速治，此又不可不察也。

【兒科膏劑應用之臨證體悟】

膏劑之妙用，誠如帖中所言，實爲兒科調治之良法。余臨證四十餘載，深感小兒"陽常有餘，陰常不足"之體，尤宜膏滋緩調。今就所述二案，略陳管見。

案一厭食之證，深合錢乙"脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生"之論。患兒病後氣陰兩傷，方取四君爲基而化裁，妙在參、術與地、冬並用，暗合張景岳"善補陽者必於陰中求陽"之旨。更佐以麥芽、神曲等消導之品，使補而不滯。然余臨證遇此類患兒，常加烏梅3g以酸甘化陰，且現代藥理證實其能促進胃液分泌。膏中加冰糖，非獨矯味，實取【本草經疏】"冰糖味甘性平，能補中益氣，和胃潤肺"之功。

案二風熱咳嗽，方中銀翹散合麻杏石甘湯化裁甚當。然余觀今之小兒，多兼夾食積，若加萊菔子6g更妙。昔年曾見一類似患兒，單用清熱而咳不止，後悟及"肺與大腸相表里"之理，稍佐消積通腑之品即效。帖中採用顆粒改制膏劑之法，實爲現代中藥劑型改革之善舉。然須注意，如麻黃等揮發性成分，制膏時當後下爲宜。

浸膏分類之論，尚有可補者。考【中國藥典】，浸膏製備尤重溫度控制，一般以60℃以下減壓濃縮爲佳。余曾見某醫以高溫急煎制膏，致有效成分破壞，療效大減。另，小兒膏劑中可酌加糊精矯味，但需控制糖分，防齲齒之弊。

膏劑在兒科應用，尚有三大要義：一則宜"治未病"，如【育嬰家秘】所言"若要小兒安，三分飢與寒"，可制健脾膏四季調理；二則需"順時令"，春季宜加防風、夏季佐藿香、秋季配桑葉、冬季入生薑；三則當"重脾胃"，即使治咳喘，亦需顧護中焦，此即萬密齋"調理脾胃者，醫中之王道也"之謂。

今人每謂小兒拒藥，實則劑型之擇較口味更爲緊要。余曆年所制膏方，必先察舌脈，再問飲食偏好，如喜甜者加蜂蜜，惡甘者用木糖醇，總以"因人制宜"爲要。帖中二案，深得個中三昧，堪爲典範。然須提醒，膏劑雖佳，終屬權宜，若遇急重證候，仍當以湯劑蕩滌爲要。