儿科应用膏剂验案二则

膏剂具有口感好、易坚持、服用方便、易吸收的特点；既有可治病，又有可补虚的优势，更适合脾胃不足、不喜服中药汤剂的小儿四季服用。在儿科疾病中用之得当，效果往往优于汤剂。

儿童时期，是人一生的初始阶段，如草木方萌。小儿生理特点可概括为：脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速。小儿病理特点可概括为：发病容易，传变迅速；脏气清灵，易趋康复。下举小儿服用膏剂验案：

病例1

黄某，男，2岁。因食欲减退5个月，于2017年2月21日前来就诊。患儿于5个月前，因患轮状病毒肠炎，西医治愈后，出现食量减少（其量较病前减少约1/2），伴易干哕，夜间哭闹，大便干结，4~5天1排。刻诊：患儿精神差，面色白，形体消瘦，体重9kg，舌红苔薄白，纹淡紫风关。

诊断：厌食（气阴两虚证）。

治疗：益气养阴，健脾开胃。

处方：生晒参3g，白术4g，生地25g，麦冬12g，玉竹10g，石斛8g，北沙参12g，怀山药10g，麦芽10g，神曲8g，山楂5g，甘草3g。15剂，加冰糖制膏，15天服完。

2017年3月14日复诊：患儿服药后食量增加，大便2日1排，稍干，上方加葛根8g，鸡内金2g。20剂，加冰糖制膏，20天服完。

4月11日复诊：患儿食量增至健康同龄人水平，大便1日1排，体重增加至10.5kg，嘱饮食调理，暂停服药。

病例2

王某，男，3岁9个月，2016年12月13日就诊。咳嗽、咯痰1周，痰呈黄白色，咳嗽晨重昼轻，伴喷嚏，喉间痰鸣。纳食好，二便正常。小儿精神可，咽稍充血，双肺呼吸音增粗，可闻及散在哮鸣，舌红苔薄白，脉浮数。在重庆市儿童医院行肺功能检查：舒张试验阳性。经口服西药1周疗效不显，转而求吃中药。

诊断：咳嗽（风热犯肺证）。

治则：疏风清热，宣肺止咳。

处方：银花10g，连翘10g，麻黄3g，杏仁5g，石膏12g，紫苑5g，款冬花5g，百部5g，桔梗5g，蝉蜕4g，浙贝母5g，北沙参18g，生甘草4g。5剂。因小儿拒吃中药煎剂及颗粒，予以颗粒剂制膏，每日3次，饭后温水冲服，5天服完。后未复诊。托人告知已痊愈。

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浸膏剂的分类

根据干燥程度的不同，浸膏剂分为稠浸膏与干浸膏。稠浸膏为半固体状，含水量约为15%～20%。干浸膏为粉末状，含水量约为5%。浸膏剂一般多作为制备颗粒剂、片剂、胶囊剂、丸剂、软膏剂、栓剂等的中间体，仅颠茄浸膏、大黄浸膏等少数品种直接用于临床。（刘小利 重庆市江北区中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《儿科膏剂应用之临证体悟》

膏剂之妙，诚如帖中所言，尤宜稚阳之体。余临证四十载，深谙"治小儿如烹小鲜"之理，今就二案略陈管见，兼论膏剂运用之要诀。

案一厌食之治，深合钱乙"脾胃虚衰，四肢不举"之论。然细辨其方，有三妙处：一则参、术、苓、草暗合四君之意而不泥古，佐以沙参、麦冬，正应《幼幼集成》"补脾不如运脾，运脾不如醒脾"之旨；二则膏中佐冰糖，非独矫味，实取甘缓补中之效，较汤剂更合"甘药调中"之训；三则次诊加葛根、鸡内金，暗合升降相因之法，葛根升清阳，内金化积滞，此叶天士"脾宜升则健，胃宜降则和"之妙用。然须指出，患儿终重10.5kg（原文105kg当属笔误），此效验非独药力，实因膏剂缓图，契合小儿"脏气轻灵，随拨随应"之性。

案二风热咳嗽，组方尤见匠心。银翘、麻杏石甘为经方骨架，而紫菀、款冬相配，乃取《千金要方》温润并行之意。更妙在用北沙参18g为膏基，既防辛散伤阴，又制石膏之寒，深得吴鞠通"治上焦如羽"之真谛。此案颗粒改膏，非独为适口计，实因浸膏之剂，能使辛凉之药持续释效，较汤剂之一过性更为妥帖。

膏剂运用之要，余以为当守三法：一曰"君臣佐使必分明"，稠膏载药，须择主药为君，如案二以北沙参为膏底；二曰"动静相宜求中和"，芳香之品宜减量，滋腻之物当增制，如案一神曲、山楂之量恰到好处；三曰"五行生克重相济"，冰糖属土，可制连翘之苦寒，蜂蜜属金，能助杏仁之宣降，此皆膏剂独特之利。

至若浸膏分类，帖中所述甚详。然临证须知，儿科用膏，稠浸膏更宜。盖干膏虽便储存，然芳香之气散失过半，如《本草备要》所言"香气尽则药力薄"。余常嘱药工，制儿科膏剂当以"滴水成珠"为度，此即先贤所谓"稠而不滞，润而不泄"之态。

今人每惑于"汤者荡也"之说，殊不知《外台秘要》早载崔氏乌梅煎等儿科膏方。小儿服药，贵在持之以恒，膏剂之优，正在潜移默化间调理阴阳。然须切记，急症暴病，仍当从汤剂速治，此又不可不察也。

《儿科膏剂应用之临证体悟》

膏剂之妙用，诚如帖中所言，实为儿科调治之良法。余临证四十余载，深感小儿"阳常有余，阴常不足"之体，尤宜膏滋缓调。今就所述二案，略陈管见。

案一厌食之证，深合钱乙"脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生"之论。患儿病后气阴两伤，方取四君为基而化裁，妙在参、术与地、冬并用，暗合张景岳"善补阳者必于阴中求阳"之旨。更佐以麦芽、神曲等消导之品，使补而不滞。然余临证遇此类患儿，常加乌梅3g以酸甘化阴，且现代药理证实其能促进胃液分泌。膏中加冰糖，非独矫味，实取《本草经疏》"冰糖味甘性平，能补中益气，和胃润肺"之功。

案二风热咳嗽，方中银翘散合麻杏石甘汤化裁甚当。然余观今之小儿，多兼夹食积，若加莱菔子6g更妙。昔年曾见一类似患儿，单用清热而咳不止，后悟及"肺与大肠相表里"之理，稍佐消积通腑之品即效。帖中采用颗粒改制膏剂之法，实为现代中药剂型改革之善举。然须注意，如麻黄等挥发性成分，制膏时当后下为宜。

浸膏分类之论，尚有可补者。考《中国药典》，浸膏制备尤重温度控制，一般以60℃以下减压浓缩为佳。余曾见某医以高温急煎制膏，致有效成分破坏，疗效大减。另，小儿膏剂中可酌加糊精矫味，但需控制糖分，防龋齿之弊。

膏剂在儿科应用，尚有三大要义：一则宜"治未病"，如《育婴家秘》所言"若要小儿安，三分饥与寒"，可制健脾膏四季调理；二则需"顺时令"，春季宜加防风、夏季佐藿香、秋季配桑叶、冬季入生姜；三则当"重脾胃"，即使治咳喘，亦需顾护中焦，此即万密斋"调理脾胃者，医中之王道也"之谓。

今人每谓小儿拒药，实则剂型之择较口味更为紧要。余历年所制膏方，必先察舌脉，再问饮食偏好，如喜甜者加蜂蜜，恶甘者用木糖醇，总以"因人制宜"为要。帖中二案，深得个中三昧，堪为典范。然须提醒，膏剂虽佳，终属权宜，若遇急重证候，仍当以汤剂荡涤为要。