瀉黃散加減治療滯頤驗案

文仲渝主任醫師是重慶市名中醫，兒科專家，全國名老中醫傳承工作室導師，全國第五、第六批老中醫藥學術經驗繼承工作指導老師。文仲渝從醫40餘載，積累了豐富的臨床經驗。現將筆者跟師臨證中治療滯頤驗案介紹如下。

滯頤是指小兒口中涎液不自覺地從口內流溢出來的一種病，俗稱流涎、流口水。其病名出自【諸病源候論·小兒雜病諸侯·滯頤候】。書中記載：『滯頤之病，是小兒多涎唾流出，漬於頤下。此由脾冷液多故也。脾之液為涎，脾氣冷，不能制其津液，故冷涎流出，滯漬於頤下。』病因多為食傷因素和正虛因素，病變臟腑在脾胃，脾之液為涎，廉泉乃津液之道路，脾運則水津四布，胃和則濁氣下行，脾胃濕熱及脾胃虛寒，均可導致廉泉失束，津液失約而口中流涎不止。歷代醫家對此病的辨證論治以脾胃虛寒及脾胃濕熱為主，而以脾胃虛寒論治者相對較多，如【壽世保元·小兒科·滯頤】言：『一論滯頤，乃涎流出而漬於頤間也。涎者，脾之液，脾胃虛冷，故涎自流，不能收約，法當溫脾為主。』【萬氏秘傳片玉心書·口瘡門】曰：『小兒兩頰頤流涎浸潰胸前者，此滯頤。蓋涎者脾之液，口為脾竅，由脾胃蓄冷，不能收斂津液，故涎從口出，而潰於頤者，宜溫脾丹主之。』

王某，男，4歲2月，2018年3月13日初診。患兒半年來口流涎液，質黏稠，頤間紅赤。喜舔衣角，咬衣物，伸舌頭，伴口乾唇紅，口臭。平素喜食肥甘、煎炸之品。睡眠欠安，大便乾結，2~3天1次，小便黃。舌紅苔黃膩，脈數。

診斷：滯頤（脾胃濕熱）。

治則：清熱消滯，和胃安神。

處方：瀉黃散加減：黃連5g，知母8g，梔子8g，藿香8g，佩蘭8g，竹茹10g，生地12g，丹皮6g，澤瀉8g，酸棗仁10g，柏子仁10g，銀花10g，連翹10g，大青葉15g，枇杷葉10g，薏苡仁15g，檳榔10g，枳實6g，南沙參15g，北沙參15g（另包），熟大黃5g，甘草5g。3劑。每日1劑，溫開水沖服，分早、中、晚3次溫服。

2018年3月16日複診：服藥後患兒口流涎液明顯好轉，但仍喜伸舌。大便干，2~3天1次，納食可眠欠安。舌紅苔黃膩，脈數。予清熱除濕通便，

處方：黃連5g，知母8g，梔子8g，茯苓10g，藿香8g，佩蘭8g，竹茹10g，檳榔10g，枇杷葉10g，薏苡仁15g，通草5g，草豆蔻5g，草果5g，枳實6g，川厚朴（另包）6g，熟大黃5g，甘草5g。7劑。每日1劑，溫開水沖，分早、中、晚3次溫服。隨訪1月，未再流涎，病癒。

按：該患兒平素喜食肥膩、煎炸之品，致胃腸積熱，脾失健運，濕熱內蘊，濕濁上犯，迫津外泄致涎液黏稠；脾開竅於口，其華在唇，若脾胃濕熱則唇紅口乾；脾主舌本，脾絡連舌，故脾熱者弄舌；濕熱阻滯，清氣不升，濁氣不降，濁氣上逆則口臭；積熱蘊結而致腸腑傳導失常，引起大便乾結，2~3天1次；食積腸胃，『胃不和，則臥不安』，故患兒夜眠欠安。文仲渝治以清熱消滯、和胃安神之法，選瀉黃散加減。

瀉黃散出自錢乙【小兒藥證直訣】一書，又名瀉脾散。正如【保嬰撮要·滯頤】所說：『脾之液為涎，由脾經虛寒不能收撮耳，治用六君子湯。若脾經實熱而廉泉不能約制者，用牛黃清心丸；胃經實熱而蟲動，津液流出者，用瀉黃散。』方中黃連苦寒之品，直折胃中實火；梔子苦寒瀉火，燥濕清熱，通瀉三焦；澤瀉滲濕泄熱，二藥合用，導濕熱下行，從小便而去；大黃通便瀉熱，盪熱於下；藿香、佩蘭化濕和中；銀花、連翹、大青葉清熱解毒，既能透熱達表，又能清里熱而解毒；茯苓、薏苡仁健脾燥濕；檳榔、枳實行氣導滯，除滿消脹；枇杷葉、竹茹歸肺、胃經，具有清肺和胃之效，此處運用，還取『實則瀉其子』之意，通過清肺熱而達到瀉脾熱之功；唾液自流，日久必傷陰液，故用南、北沙參養胃陰、生津潤燥，生地、丹皮、知母清熱滋陰生津；棗仁、柏子仁既寧心安神、又潤腸通便。諸藥合用，共湊清熱消滯，和胃安神之效。二診患兒流涎症狀明顯緩解，但大便仍干，故去清熱解毒之銀花、連翹、大青葉，加行氣導滯之厚朴及燥濕行氣之通草、草豆蔻、草果，加強行氣通便，瀉熱燥濕之功。

文仲渝認為，隨着現代生活水平的不斷提高，家長對下一代優生優育意識增強，不少家長對此陷入誤區，片面強調營養，濫用滋補之品損傷脾胃；由於小兒脾常不足，運化力弱，又小兒乳食不知自節，若進食過量，或過食肥甘厚味、煎炸甜膩之品，或過食生冷，或病後失養等等因素，均可傷及脾胃，脾胃受損，不能運化水濕則濕濁內生，濕與熱結，內蘊脾胃，而致脾胃濕熱，脾開竅於口，濕熱上蒸，故見口中流涎。文仲渝強調，認清病因，把握病機，辨證論治，方能奏效。 （熊霖 余瑜 重慶市中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【瀉黃散加減治療滯頤之脾胃濕熱證芻議】

文仲渝先生此案，誠得古人法度而能通變者。案中患兒滯頤顯系脾胃濕熱證候，與【諸病源候論】所載脾冷流涎之傳統認識迥異，正可見先生辨證之精審。今就本案理法方藥略陳管見。

一、病機闡微
患兒涎液黏稠、頤間紅赤，更兼口臭便結、舌紅苔黃膩，此非脾寒不攝，實乃脾胃濕熱蘊結之明證。【素問·至真要大論】"諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬於熱"之理，於本案尤為切合。蓋肥甘厚味釀濕生熱，濕熱熏蒸則廉泉失約，如釜中沸水蒸騰外溢。先生不囿於常法，斷為濕熱作祟，深得錢乙"小兒陽常有餘，陰常不足"之旨。

二、方藥析義
瀉黃散本為錢乙【小兒藥證直訣】治脾熱弄舌之方，先生加減頗具匠心：
1. 以黃連、梔子為君，直折中焦濕熱，合知母、生地成清熱護陰之勢
2. 藿香、佩蘭芳香化濁，佐竹茹、枇杷葉和胃降逆，暗合"治濕不利小便非其治也"之訓
3. 尤妙在檳榔、枳實、熟大黃通腑泄熱，給邪以出路
4. 酸棗仁、柏子仁安神，兼顧"胃不和則臥不安"之兼證

三、辨治特色
1. 三焦分消：上清（銀翹）、中運（藿朴）、下導（黃枳）並舉
2. 氣血兩清：丹皮、生地涼血，大青葉解毒
3. 潤燥相濟：沙參護陰，薏苡滲濕
複診轉方側重淡滲利濕，加通草、二蔻芳香醒脾，既防苦寒傷胃，又避滋陰助濕，盡顯"疏瀹氣機，令其調達"之妙。

四、臨證啟示
1. 滯頤辨治當分寒熱：脾冷者涎清稀、面白肢涼；濕熱者涎黏稠、口臭舌紅
2. 現代小兒過食肥甘，濕熱證型日增，不可執溫脾丹概治
3. 治濕熱滯頤需注意：
忌過用溫補
宜佐消導
需調暢氣機

此案啟示後學：讀經典當知常達變，臨證尤須四診合參。文先生立足傳統而不泥古，於尋常病證中見真章，堪為吾輩範式。

瀉黃散加減治療滯頤之脾胃濕熱證析義

文仲渝先生此案，以瀉黃散化裁療小兒滯頤，辨證精準，方藥切中病機，實承古法而創新用之典範。今就本案理法方藥略陳管見，以闡發其學術精髓。

一、病機辨析與古訓溯源
滯頤一證，【諸病源候論】明言『脾冷液多』為其本，後世醫家多宗溫脾之法，如【壽世保元】主以溫脾丹，【片玉心書】亦強調脾胃虛冷。然本案患兒症見涎黏稠、頤赤、口臭、便結、舌紅苔黃膩，顯屬脾胃濕熱證。此乃過食肥甘，積熱蘊脾，津液被灼，廉泉失約所致，恰合【小兒藥證直訣】『脾熱則涎濁』之論。文師不拘於常法，辨證獨重濕熱，正合『有是證用是方』之經旨。

二、方藥解析與配伍精妙
瀉黃散原方（藿香、梔子、石膏、甘草、防風）為錢乙治脾熱弄舌之名方。本案去石膏、防風之辛涼，增黃連、知母、銀翹等，其變通之處尤值玩味：
1. 清熱化濕並重：黃連、梔子、知母直折脾胃伏火；藿香、佩蘭芳香醒脾，佐以薏苡仁、通草淡滲利濕，暗合『治濕不利小便非其治也』之訓。
2. 通腑以瀉濁：檳榔、枳實、熟大黃通降腑氣，使濕熱從下而解，此即『釜底抽薪』之法。
3. 兼顧心神：酸棗仁、柏子仁安神，針對『眠欠安』之兼症，體現『五臟相關』整體觀。
4. 護陰防燥：生地、南北沙參滋陰生津，防苦寒傷陰，深得『清熱毋忘護陰』之妙。

三、複診轉方之思辨
二診涎減而便結未除，故去生地、丹皮之陰柔，加草果、厚朴辛開苦降，強化中焦運化之力。此調整彰顯『動態辨證』思維：初診側重清熱，複診轉重運脾，步步為營，契合金代張子和『陳莝去而腸胃潔』之論。

四、臨證啟示
1. 辨寒熱為關鍵：滯頤非獨虛寒，濕熱證尤多見於現代飲食失衡小兒，不可執古方而泥古法。
2. 治脾需調升降：本案藿香、枇杷葉升清，枳實、大黃降濁，脾胃氣機得復，則津液自循常道。
3. 用藥輕靈為要：小兒髒氣清靈，文師選藥多取輕清流動之品，如竹茹、佩蘭等，避厚膩壅滯，深諳兒科『隨撥隨應』之特性。

文師此案，既宗【內經】『脾在液為涎』之基，又融匯錢乙瀉黃散清瀉脾熱之旨，更參以吳鞠通『治中焦如衡』之則，堪為兒科濕熱型滯頤治療之範本。學者當於此細究辨證眼目與方藥機變，庶幾臨證不致膠柱鼓瑟矣。

（全文約780字）