泻黄散加减治疗滞颐验案

文仲渝主任医师是重庆市名中医，儿科专家，全国名老中医传承工作室导师，全国第五、第六批老中医药学术经验继承工作指导老师。文仲渝从医40余载，积累了丰富的临床经验。现将笔者跟师临证中治疗滞颐验案介绍如下。

滞颐是指小儿口中涎液不自觉地从口内流溢出来的一种病，俗称流涎、流口水。其病名出自〖诸病源候论·小儿杂病诸侯·滞颐候〗。书中记载：『滞颐之病，是小儿多涎唾流出，渍于颐下。此由脾冷液多故也。脾之液为涎，脾气冷，不能制其津液，故冷涎流出，滞渍于颐下。』病因多为食伤因素和正虚因素，病变脏腑在脾胃，脾之液为涎，廉泉乃津液之道路，脾运则水津四布，胃和则浊气下行，脾胃湿热及脾胃虚寒，均可导致廉泉失束，津液失约而口中流涎不止。历代医家对此病的辨证论治以脾胃虚寒及脾胃湿热为主，而以脾胃虚寒论治者相对较多，如〖寿世保元·小儿科·滞颐〗言：『一论滞颐，乃涎流出而渍于颐间也。涎者，脾之液，脾胃虚冷，故涎自流，不能收约，法当温脾为主。』〖万氏秘传片玉心书·口疮门〗曰：『小儿两颊颐流涎浸溃胸前者，此滞颐。盖涎者脾之液，口为脾窍，由脾胃蓄冷，不能收敛津液，故涎从口出，而溃于颐者，宜温脾丹主之。』

王某，男，4岁2月，2018年3月13日初诊。患儿半年来口流涎液，质黏稠，颐间红赤。喜舔衣角，咬衣物，伸舌头，伴口干唇红，口臭。平素喜食肥甘、煎炸之品。睡眠欠安，大便干结，2~3天1次，小便黄。舌红苔黄腻，脉数。

诊断：滞颐（脾胃湿热）。

治则：清热消滞，和胃安神。

处方：泻黄散加减：黄连5g，知母8g，栀子8g，藿香8g，佩兰8g，竹茹10g，生地12g，丹皮6g，泽泻8g，酸枣仁10g，柏子仁10g，银花10g，连翘10g，大青叶15g，枇杷叶10g，薏苡仁15g，槟榔10g，枳实6g，南沙参15g，北沙参15g（另包），熟大黄5g，甘草5g。3剂。每日1剂，温开水冲服，分早、中、晚3次温服。

2018年3月16日复诊：服药后患儿口流涎液明显好转，但仍喜伸舌。大便干，2~3天1次，纳食可眠欠安。舌红苔黄腻，脉数。予清热除湿通便，

处方：黄连5g，知母8g，栀子8g，茯苓10g，藿香8g，佩兰8g，竹茹10g，槟榔10g，枇杷叶10g，薏苡仁15g，通草5g，草豆蔻5g，草果5g，枳实6g，川厚朴（另包）6g，熟大黄5g，甘草5g。7剂。每日1剂，温开水冲，分早、中、晚3次温服。随访1月，未再流涎，病愈。

按：该患儿平素喜食肥腻、煎炸之品，致胃肠积热，脾失健运，湿热内蕴，湿浊上犯，迫津外泄致涎液黏稠；脾开窍于口，其华在唇，若脾胃湿热则唇红口干；脾主舌本，脾络连舌，故脾热者弄舌；湿热阻滞，清气不升，浊气不降，浊气上逆则口臭；积热蕴结而致肠腑传导失常，引起大便干结，2~3天1次；食积肠胃，『胃不和，则卧不安』，故患儿夜眠欠安。文仲渝治以清热消滞、和胃安神之法，选泻黄散加减。

泻黄散出自钱乙〖小儿药证直诀〗一书，又名泻脾散。正如〖保婴撮要·滞颐〗所说：『脾之液为涎，由脾经虚寒不能收撮耳，治用六君子汤。若脾经实热而廉泉不能约制者，用牛黄清心丸；胃经实热而虫动，津液流出者，用泻黄散。』方中黄连苦寒之品，直折胃中实火；栀子苦寒泻火，燥湿清热，通泻三焦；泽泻渗湿泄热，二药合用，导湿热下行，从小便而去；大黄通便泻热，荡热于下；藿香、佩兰化湿和中；银花、连翘、大青叶清热解毒，既能透热达表，又能清里热而解毒；茯苓、薏苡仁健脾燥湿；槟榔、枳实行气导滞，除满消胀；枇杷叶、竹茹归肺、胃经，具有清肺和胃之效，此处运用，还取『实则泻其子』之意，通过清肺热而达到泻脾热之功；唾液自流，日久必伤阴液，故用南、北沙参养胃阴、生津润燥，生地、丹皮、知母清热滋阴生津；枣仁、柏子仁既宁心安神、又润肠通便。诸药合用，共凑清热消滞，和胃安神之效。二诊患儿流涎症状明显缓解，但大便仍干，故去清热解毒之银花、连翘、大青叶，加行气导滞之厚朴及燥湿行气之通草、草豆蔻、草果，加强行气通便，泻热燥湿之功。

文仲渝认为，随着现代生活水平的不断提高，家长对下一代优生优育意识增强，不少家长对此陷入误区，片面强调营养，滥用滋补之品损伤脾胃；由于小儿脾常不足，运化力弱，又小儿乳食不知自节，若进食过量，或过食肥甘厚味、煎炸甜腻之品，或过食生冷，或病后失养等等因素，均可伤及脾胃，脾胃受损，不能运化水湿则湿浊内生，湿与热结，内蕴脾胃，而致脾胃湿热，脾开窍于口，湿热上蒸，故见口中流涎。文仲渝强调，认清病因，把握病机，辨证论治，方能奏效。 （熊霖 余瑜 重庆市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《泻黄散加减治疗滞颐之脾胃湿热证刍议》

文仲渝先生此案，诚得古人法度而能通变者。案中患儿滞颐显系脾胃湿热证候，与《诸病源候论》所载脾冷流涎之传统认识迥异，正可见先生辨证之精审。今就本案理法方药略陈管见。

一、病机阐微
患儿涎液黏稠、颐间红赤，更兼口臭便结、舌红苔黄腻，此非脾寒不摄，实乃脾胃湿热蕴结之明证。《素问·至真要大论》"诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热"之理，于本案尤为切合。盖肥甘厚味酿湿生热，湿热熏蒸则廉泉失约，如釜中沸水蒸腾外溢。先生不囿于常法，断为湿热作祟，深得钱乙"小儿阳常有余，阴常不足"之旨。

二、方药析义
泻黄散本为钱乙《小儿药证直诀》治脾热弄舌之方，先生加减颇具匠心：
1. 以黄连、栀子为君，直折中焦湿热，合知母、生地成清热护阴之势
2. 藿香、佩兰芳香化浊，佐竹茹、枇杷叶和胃降逆，暗合"治湿不利小便非其治也"之训
3. 尤妙在槟榔、枳实、熟大黄通腑泄热，给邪以出路
4. 酸枣仁、柏子仁安神，兼顾"胃不和则卧不安"之兼证

三、辨治特色
1. 三焦分消：上清（银翘）、中运（藿朴）、下导（黄枳）并举
2. 气血两清：丹皮、生地凉血，大青叶解毒
3. 润燥相济：沙参护阴，薏苡渗湿
复诊转方侧重淡渗利湿，加通草、二蔻芳香醒脾，既防苦寒伤胃，又避滋阴助湿，尽显"疏瀹气机，令其调达"之妙。

四、临证启示
1. 滞颐辨治当分寒热：脾冷者涎清稀、面白肢凉；湿热者涎黏稠、口臭舌红
2. 现代小儿过食肥甘，湿热证型日增，不可执温脾丹概治
3. 治湿热滞颐需注意：
忌过用温补
宜佐消导
需调畅气机

此案启示后学：读经典当知常达变，临证尤须四诊合参。文先生立足传统而不泥古，于寻常病证中见真章，堪为吾辈范式。

泻黄散加减治疗滞颐之脾胃湿热证析义

文仲渝先生此案，以泻黄散化裁疗小儿滞颐，辨证精准，方药切中病机，实承古法而创新用之典范。今就本案理法方药略陈管见，以阐发其学术精髓。

一、病机辨析与古训溯源
滞颐一证，《诸病源候论》明言“脾冷液多”为其本，后世医家多宗温脾之法，如《寿世保元》主以温脾丹，《片玉心书》亦强调脾胃虚冷。然本案患儿症见涎黏稠、颐赤、口臭、便结、舌红苔黄腻，显属脾胃湿热证。此乃过食肥甘，积热蕴脾，津液被灼，廉泉失约所致，恰合《小儿药证直诀》“脾热则涎浊”之论。文师不拘于常法，辨证独重湿热，正合“有是证用是方”之经旨。

二、方药解析与配伍精妙
泻黄散原方（藿香、栀子、石膏、甘草、防风）为钱乙治脾热弄舌之名方。本案去石膏、防风之辛凉，增黄连、知母、银翘等，其变通之处尤值玩味：
1. 清热化湿并重：黄连、栀子、知母直折脾胃伏火；藿香、佩兰芳香醒脾，佐以薏苡仁、通草淡渗利湿，暗合“治湿不利小便非其治也”之训。
2. 通腑以泻浊：槟榔、枳实、熟大黄通降腑气，使湿热从下而解，此即“釜底抽薪”之法。
3. 兼顾心神：酸枣仁、柏子仁安神，针对“眠欠安”之兼症，体现“五脏相关”整体观。
4. 护阴防燥：生地、南北沙参滋阴生津，防苦寒伤阴，深得“清热毋忘护阴”之妙。

三、复诊转方之思辨
二诊涎减而便结未除，故去生地、丹皮之阴柔，加草果、厚朴辛开苦降，强化中焦运化之力。此调整彰显“动态辨证”思维：初诊侧重清热，复诊转重运脾，步步为营，契合金代张子和“陈莝去而肠胃洁”之论。

四、临证启示
1. 辨寒热为关键：滞颐非独虚寒，湿热证尤多见于现代饮食失衡小儿，不可执古方而泥古法。
2. 治脾需调升降：本案藿香、枇杷叶升清，枳实、大黄降浊，脾胃气机得复，则津液自循常道。
3. 用药轻灵为要：小儿脏气清灵，文师选药多取轻清流动之品，如竹茹、佩兰等，避厚腻壅滞，深谙儿科“随拨随应”之特性。

文师此案，既宗《内经》“脾在液为涎”之基，又融汇钱乙泻黄散清泻脾热之旨，更参以吴鞠通“治中焦如衡”之则，堪为儿科湿热型滞颐治疗之范本。学者当于此细究辨证眼目与方药机变，庶几临证不致胶柱鼓瑟矣。

（全文约780字）