清熱化痰治呃逆

藍某，男，46歲。患者自述常飯後發生呃逆，呈陣發性，呃逆聲急促，每次連續半小時至三個小時，呃逆停止後如常人。如此反覆發作，曾服用嗎丁啉、胃復安等西藥治療，效果時好時壞，均不理想，經醫院檢查，未見其他異常。現患者胸脅脹滿，飲食不佳，時感頭暈目眩，顏面潮紅，心中煩熱、口乾、有便秘現象，舌質紅，苔白厚膩，脈弦而滑。

辨證：痰熱中阻型頑固性呃逆。

治則：清熱化痰。

方用：代赭石30g（先煎），茯苓24g，炒萊菔子20g，旋覆花（包煎）、陳皮、竹茹各15g，半夏、黃連、炙杏仁各12g，大黃（後下）9g，柿蒂20個。

用法：水煎，分3次服，每日1劑，連服2~3劑。

二診：服用2劑後，呃逆減輕，胸脅暢，飲食有所增加，囑咐患者守前方，去除大黃，再繼續照方服用3劑。

3劑後，呃逆停止，患者告知，已獲痊癒。（胡佑志 四川省彭州市通濟鎮姚家村衛生所）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【痰熱呃逆證治析微——藍某案辨治發凡】

藍某痰熱中阻型呃逆案，實為肝胃鬱熱挾痰濁上逆之典型。患者呃逆聲促、胸脅脹滿、舌紅苔膩、脈弦滑，乃肝鬱化火、痰熱互結之明證。考【靈樞·口問】"谷入於胃，胃氣上注於肺...今有故寒氣與新谷氣俱還入於胃，新故相亂，真邪相攻，氣並相逆"，此案病機正合經旨，然非純屬寒邪，實為痰熱濁邪壅遏中焦，致胃失和降、膈氣上逆。

方中代赭石質重鎮逆，【醫學衷中參西錄】謂其"能鎮胃氣沖逆"；旋覆花配赭石取仲景旋覆代赭湯意，然去參、棗之補，加竹茹、黃連清化痰熱，尤合"熱呃"病機。妙在用大黃9克後下，既通腑泄熱，又遵"上病下取"之則，【傷寒論】陽明篇"胃中有燥屎者，可攻之"即此意趣。萊菔子、杏仁降氣化痰，暗合吳鞠通"治上焦如羽，非輕不舉"之訓，而陳皮、半夏取二陳湯骨幹，體現"治痰當理氣"之旨。

二診去大黃尤見匠心，蓋痰熱既降，腑氣已通，過用苦寒反傷胃陽，此即【素問·五常政大論】"大毒治病，十去其六"之具體運用。柿蒂用量達20枚，遠超常劑，取其苦平專降呃逆之性，與【濟生方】柿錢散異曲同工。

此案啟示有三：其一，頑固性呃逆當辨寒熱虛實，不可概以胃寒論治；其二，痰熱中阻證須痰熱並治，徒清熱則痰不化，專化痰則熱不除；其三，代赭石等金石藥須先煎久煮，大黃等瀉下藥宜後下輕煎，煎法關乎療效。學者當於此類細節處體察中醫"方藥量效"之精微。

【痰熱呃逆證治發微——藍某案辨治析義】

藍某呃逆案乃痰熱中阻、胃氣上逆之典型。患者飯後陣發呃逆、聲促不休，兼見胸脅脹滿、苔白厚膩、脈弦滑，顯系痰濁壅遏中焦，郁而化熱，擾動胃腑所致。此證病機關鍵在"痰熱交結"，與【丹溪心法】"痰因火動，逆氣上行"之論暗合，尤當注重痰熱並治之理法。

首診組方深得"降、化、清"三昧：代赭石質重鎮逆，合旋覆花成"旋覆代赭"之勢，乃仲景降逆祖方化裁；茯苓、萊菔子、陳皮、半夏取"二陳"之意而增化痰之力，其中萊菔子尤擅消食化痰，【醫學衷中參西錄】謂其"能升能降，氣滯痰凝皆可用"；竹茹、黃連清泄痰熱，暗合黃連溫膽湯法度；大黃通腑導熱，取"釜底抽薪"之妙。更佐柿蒂20個，此藥【本草綱目】載其"治呃逆噦氣"，現代藥理證實其含鞣質可抑制膈肌痙攣。諸藥相伍，降逆不傷正，化痰兼清熱，標本兼顧。

二診去大黃之舉尤見匠心。蓋痰熱證雖宜通降，然中病即止，防過劑傷胃。此與【傷寒論】"得效停後服"之訓一脈相承，示人治痰熱當遵"衰其大半而止"原則。代赭石持續先煎，既存鎮逆之功，又避金石傷胃之弊，深合"治中焦如衡"之旨。

此案啟示有三：其一，頑固性呃逆辨治當分寒熱虛實，本案痰熱相搏之證，若誤用溫補則助熱，純用寒涼則礙痰；其二，代赭石用量達30克，遠超常規6-15克範圍，然先煎久煮可減其毒性，此即"有故無殞"之理；其三，呃逆雖止，仍需調攝飲食，忌肥甘厚味，防痰熱復聚。學者當知，治呃逆非獨降胃氣，更需察其本源，痰消熱清則逆自平。